HARI TEMPAT KEGIATAN JML DANA SPPD KADES NIP TGL KEG

1 SDN 218 Gilireng Rp80,000 KEPALA SDN 218 GILIRENG HJ. MEGAWATI, S.Pd.SD NIP. 19651231 198611 2 036 01 01 Sep

Rp80,000 1 (Sat

PETUGAS Agusti Indah,A.Md. Keb huruf Kecil

JABATAN Pengelola Program Indera

KEGIATAN Melaksanakan Pemeriksaan Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja pada Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar
BULAN September 2022
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GILIRENG
Alamat : Jl. Poros Paselloreng No. Kelurahan Gilireng Kec. Gilireng Kode Pos 90954
Email : puskesmasgilireng2020@gmail.com

BUKTI PENGELUARAN KAS

TERIMA DARI : BENDAHARA PENGELUARAN UPTD PUSKESMAS GILIRENG KABUPATEN WAJO

TERBILANG : Delapan Puluh Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota An. Agusti Indah, A.Md. Keb Untuk Melaksanakan
Pemeriksaan Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja pada Sub Kegiatan Pengelolaan
Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar , Tahun Anggaran 2022, pada Tanggal 01
September 2022 di SDN 218 Gilireng sesuai berkas terlampir.

UANG SEBESAR :
Rp 80,000

Gilireng, 01 September 2022

KUASA PENGGUNA ANGGARAN BENDAHARA PENGELUARAN YANG MENERIMA

PEMBANTU UPTD PUSKESMAS GILIRENG

drg. Gusna Rosnijatih. M. Kes ARSANJANI, S.K.M. Agusti Indah,A.Md. Keb

NIP.19700808 200012 2 004 NIP. 199412142019021002

MENGETAHUI,

Telah dipungut

PPN :- Telah dibukukan:

PPH21 :- BK.tanggal.........No........
PPH22 :- Kode Rekening
PPH23 : Tahun Anggaran 2022
:
PPH FINAL

Rincian Perjalanan Dinas :

1. SDN 218 Gilireng ( 01 September 2022 ) Rp 80,000
Rp 80,000
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GILIRENG
Alamat : Jl. Poros Paselloreng No. Kelurahan Gilireng Kec. Gilireng Kode Pos 90954
Email : puskesmasgilireng2020@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /BOK/Pusk.Gl

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Wajo Nomor : 800.1.11.1 Dinkes tanggal 2 Januari
2023. Perihal : Pelaksanaan Kegiatan Anggaran DAK Non Fisik TA. 2023 Maka Kepala UPTD
Puskesmas Gilireng

MENUGASKAN :

Kepada : 1. Agusti Indah,A.Md. Keb Jabatan : Pengelola Program Indera

Untuk : Melaksanakan Pemeriksaan Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja pada Sub Kegiatan
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar

Lokasi : SDN 218 Gilireng

Waktu : 01 September 2022

Ditetapkan di Gilireng
Pada Tanggal : 01 September 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS GILIRENG

drg. GUSNA ROSNIJATIH. M. Kes

NIP.19700808 200012 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GILIRENG
Alamat : Jl. Poros Paselloreng No. Kelurahan Gilireng Kec. Gilireng Kode Pos 90954
Email : puskesmasgilireng2020@gmail.com

Kode No. :
Nomor : 094/ /Pusk. Gl

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala UPTD Puskesmas Gilireng

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Agusti Indah,A.Md. Keb

3. a. Pangkat dan Golongan a.

b. Jabatan / Instansi b. Pengelola Program Indera

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

Melaksanakan Pemeriksaan Kesehatan Anak Usia Sekolah dan

4. Maksud Perjalanan Dinas Remaja pada Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan
pada Usia Pendidikan Dasar

5. Alat angkutan yang dipergunakan : Transportasi Darat

6. a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Gilireng
b. Tempat tujuan b. SDN 218 Gilireng

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 01 September 2022
c. Tanggal harus kembali/tiba c. 01 September 2022
di tempat baru*)
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1 :
2
9. Pembebanan Anggaran
a. OPD : a. DPA Dinas Kesehatan th.2022
b. Kode Rekening Anggaran :

10.Keterangan lain - lain :

Dikeluarkan di : Gilireng
Pada Tanggal : 01 September 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS GILIRENG

drg. GUSNA ROSNIJATIH. M. Kes

Pangkat : Pembina Utama Muda, IV/c
NIP : 19700808 200012 2 004
I. I. Berangkat dari :
Tempat Kedudukan : UPTD Puskesmas Gilireng
Ke : SDN 218 Gilireng

Pada Tanggal : 01 September 2022

Kepala UPTD Puskesmas Gilireng

drg. GUSNA ROSNIJATIH. M. Kes

NIP. 19700808 20012 2 004
II. Tiba di : SDN 218 Gilireng Berangkat dari : SDN 218 Gilireng

Pada Tanggal : 01 September 2022 Ke : UPTD Puskesmas Gilireng

Pada Tanggal : 01 September 2022
KEPALA SDN 218 GILIRENG KEPALA SDN 218 GILIRENG

HJ. MEGAWATI, S.Pd.SD HJ. MEGAWATI, S.Pd.SD

NIP. 19651231 198611 2 036 NIP. 19651231 198611 2 036
III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : 30-Dec-99 Berangkat dari : 30-Dec-99

Pada Tanggal : 30 Desember 1899 Ke : UPTD Puskesmas Gilireng
Pada Tanggal : 30 Desember 1899
0 0

0 0

V Tiba di : UPTD Puskesmas Gilireng

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat Kedudukan) di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
Pada Tanggal : 01 September 2022 untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya

Pejabat yang memberi perintah

Kepala UPTD Puskesmas Gilireng Kepala UPTD Puskesmas Gilireng

drg. GUSNA ROSNIJATIH. M. Kes drg. GUSNA ROSNIJATIH. M. Kes

NIP. 19700808 20012 2 004 NIP. 19700808 20012 2 004
VI Catatan lain-lain
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GILIRENG
Alamat : Jl. Poros Paselloreng No. Kelurahan Gilireng Kec. Gilireng Kode Pos 90954
Email : puskesmasgilireng2020@gmail.com

LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

Dasar : Surat Tugas No. 094 / /BOK/ Pusk. GL

Nama : 1. Agusti Indah,A.Md. Keb Jabatan : Pengelola Program Indera

Tujuan : Melaksanakan Pemeriksaan Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja pada Sub Kegiatan
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar

Waktu : 01 September 2022

Tempat : SDN 218 Gilireng

Hasil : -

Masalah : -

Tindak Lanjut : -

Penutup : Demikian laporan kegiatan ini saya buat sebagai bahan pertanggung jawaban.

Kepala SDN 218 Gilireng Yang Melaporkan :

1. Agusti Indah,A.Md. Keb

2. Syamsu Marlin, SKM
3. HJ. MEGAWATI, S.Pd.SD Agusti Indah,A.Md. Keb
NIP. 19651231 198611 2 036
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GILIRENG
Alamat : Jl. Poros Paselloreng No. Kelurahan Gilireng Kec. Gilireng Kode Pos 90954
Email : puskesmasgilireng2020@gmail.com

HASIL PELAYANAN IMUNISASI RUTIN

SDN 218 Gilireng
01 September 2022

JENIS IMUNISASI

NO NAMA BAYI/BALITA UMUR / TGL NOMOR KIS BCG DPT-HB-Hib IMUNISASI

LAHIR CAMPAK IPV LANJUTAN/BOSTER
P1 1/P2 2/P3 3/P4 DPT-HB-Hib CAMPAK
1 MUH. ASRI 30/10/2020 √
2 RAHMAT HIDAYAT 21/01/2021 √
3 ASRUL 21/02/2021 √
4 A.ANGGI SAPUTRI 15/07/2020 √
5 QANITAH 01/08/2020 √
6 NADYA SAPUTRI 15/03/2021 √
7 FASIAH RAMADHANI 09/04/2021 √
8 DWI ASTUTI 12/02/2019 √
9 MARIO MURSYID 19/02/2019 √
10 AISYAH 23/11/2019 √

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Gilireng Pengelola Program Indera

dr. Hj. Karmiladi, M.Kes Agusti Indah,A.Md. Keb

NIP.19761231 200502 2 002
Melaksanakan Pemeriksaan Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja pada Sub Kegiatan
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar
UPTD Puskesmas Gilireng
Tahun 2021

SDN 218 Gilireng

01 September 2022

30 Desember 1899

30 Desember 1899
 RINCIAN PERJALANAN DINAS
NO LOKASI TUJUAN TANGGAL PERJALANAN JUMLAH

1 SDN 218 Gilireng 01 September 2022 Rp 80,000

TOTAL Rp 80,000
 DAFTAR PERINCIAN PERJALANAN DINAS

NO NAMA TANGGAL LOKASI KEGIATAN JUMLAH UANG JUMLAH TANDA

PELAKSANAAN HARI HARIAN DIBAYARKAN TANGAN

01 September 2022 SDN 218 Gilireng 1 Rp 80,000 Rp 80,000

1. Hapriono, A. Md. Kep

30 Desember 1899 0 2 Rp - Rp -

01 September 2022 SDN 218 Gilireng 1 Rp 80,000 Rp 80,000

2.

30 Desember 1899 0 1 Rp - Rp -

01 September 2022 SDN 218 Gilireng 1 Rp 80,000 Rp 80,000

3.

30 Desember 1899 0 1 Rp - Rp -

JUMLAH Rp 240,000