PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PICUNG
Alamat : Jl. Raya saketi-malingping km 15 , Picung 42775

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ /PKM/VI/2017

900/ /PKM/VII/2020
Dasar :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUFYANSORI, Amd. Kep
NIP : 19630705 198501 1 001
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Picung
Pangkat / Golongan : Penata Tk.I / IIId

Menugaskan kepada :
1. Nama : Yeni Yuliani,Amd.Keb
NRPTT : 28.04.047.4616
Jabatan : Pelaksana Bidan
Pangkat / Golongan : PTT
2. Subaeti,Amd.Keb
Nama :

NIP : 2,943,600,379
Jabatan Pelaksana Bidan
:
Pangkat / Golongan : PTT

Melaksanakan Tugas : Dari : Puskesmas

Ke : PAUD ULUL AZMI CILILITAN

Selama : 1 (Satu) Hari

Dari Tanggal : 20-Jan-17 s.d

Maksud Tugas
: Pelaksanaan Kegiatan Pemantauan Anak Usia Dini

: DAK NON FISIK (BOK 2020)

Beban Anggaran

Demikian Surat Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :

Pada Tanggal :

KEPALA UPT PUSKESMAS PICUN

KECAMATAN PICUNG

SUFYANSORI, Amd, Kep

 Penata TK. I / IIId
NIP. 19630705 198501 1 001
TAH KABUPATEN PANDEGLANG
INAS KESEHATAN
SEHATAN MASYARAKAT PICUNG
l. Raya saketi-malingping km 15 , Picung 42775

PAUD ULUL AZMI CILILITAN

20-Jan-17

Picung

19-Jan-17

KEPALA UPT PUSKESMAS PICUNG

KECAMATAN PICUNG

SUFYANSORI, Amd, Kep

 Penata TK. I / IIId
NIP. 19630705 198501 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PICUNG
Alamat : Jl. Raya Saketi-Malingping, KM 15, Picung - Pandeglang 42275
Email : puskesmas.picung@gmail.com

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

1 Sumber Dana : DAK NON FISIK (BOK 2020)

2 Tahun anggaran : 2020
3 Perjalanan Dinas : Dari tanggal 28 Juli 2020
4 Nomor Surat Perintah : 900/ /PKM/VII/2020
5 Tujuan perjalanan : Pelaksanaan Kegiatan Skrining TB
6 Uraian……………………………………………………………………………………………………………………………………
Laporan :
……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

Picung, 28 Juli 2020

Yang Membuat Laporan

Ilham Febrian R, Amd.AK

NIP : 2022006027

Dendi Gumilar, Amd.Kep

NIP : 0
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PICUNG
Alamat : Jl. Raya Saketi-Malingping, KM. 15, Picung - Pandeglang 42275
Email : puskesmas.picung@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ilham Febrian R, Amd.AK
NIP : 2,022,006,027
Jabatan : Pelaksana Analis
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 900/ /PKM/VII/2020
tanggal 28 Juli 2020 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH (RP) KETERANGAN

Pembelian pertamax eceran dalam rangka pelaksanaan

kegiatan Skrining TB Di Desa Ciilitan (2 Orang)
1 Rp10,000

1 Liter x Rp. 10000

JUMLAH Rp10,000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke KAS Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Picung, 28 Juli 2020

Kuasa Pengguna Anggaran Pelakasana SPPD
UPT Puskesmas Picung

SUFYANSORI, Amd. Kep Ilham Febrian R, Amd.AK

Penata TK.I / IIId NIP : 2,022,006,027
NIP : 19630705 1985011001
 BELANJA LANGSUNG MODEL: U.XXXIV
Kesatu / Kedua / Ketiga

Tanggal :
Kas Pos Nomor : /BKU - BOK/ /2020
Kode Rek : 5.2.2.1.5.0.0.1

KWITANSI ( Tanda Pembayaran )

Sudah Diterima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Picung

Banyaknya : Enam Puluh Ribu Rupiah

Rp 60,000
==============
Yaitu Untuk : Biaya Uang Harian Dan Transport Perjalanan Dinas Dalam Daerah A/n. Ilham Febrian R, Amd.AK Dalam Rangka Kegiatan
Skrining TB Di Desa Cililitan Tanggal 7/28/2020 Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (018.135)

Uang Harian : Rp 50,000

Uang Transport : Rp 10,000

Picun
Mengetahui/Menyetujui Setuju Dibayar: Yang Menerima
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPT Puskesmas Picung Nama : Ilham Febrian R, Amd.AK
Pangkat : Tugsus
Jabatan Pelaksana Analis
Satuan Kerja : Puskesmas Picung
TANDA TANGAN
SUFYANSORI, AMd.Kep Saeful Islam, S.Kep
NIP.19630705 198501 1 001 NIP.19801117 2008 01 1 007

…………………………..

BELANJA LANGSUNG MODEL: U.XXXIV

Kesatu / Kedua / Ketiga

Tanggal :
Kas Pos Nomor : /BKU - BOK/ /2020
Kode Rek : 5.2.2.1.5.0.0.1

KWITANSI ( Tanda Pembayaran )

Sudah Diterima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Picung

Banyaknya : Lima Puluh Ribu Rupiah

Rp 50,000
==============
Yaitu Untuk : Biaya Uang Harian Perjalanan Dinas Dalam Daerah A/n. Dendi Gumilar, Amd.Kep Dalam Rangka Kegiatan
Skrining TB Di Desa Cililitan Tanggal 7/28/2020 Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (018.135)

Uang Harian : Rp 50,000

Picun
Mengetahui/Menyetujui Setuju Dibayar: Yang Menerima
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPT Puskesmas Picung Nama : Dendi Gumilar, Amd.Kep
Pangkat : TKS
Jabatan : Pelaksana Perawat
Satuan Kerja : Puskesmas Picung
TANDA TANGAN
SUFYANSORI, AMd.Kep Saeful Islam, S.Kep
NIP.19630705 198501 1 001 NIP.19801117 2008 01 1 007

…………………………..
CETAK
NOMOR
5
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PICUNG
Alamat : Jl. Raya Saketi-Malingping, KM. 15, Picung - Pandeglang 42275
Email : puskesmas.picung@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ /PKM/VII/2020

Dasar : DAK Non Fisik (BOK 2020)

Kepada : 1. Nama : Ilham Febrian R, Amd.AK

NIP / NIT : 2022006027
Pangkat / Golongan : Tugsus
Jabatan : Pelaksana Analis

2. Nama : Dendi Gumilar, Amd.Kep

NIP :
Pangkat / Golongan : TKS
Jabatan : Pelaksana Perawat

Untuk : 1. Pelaksanaan Kegiatan Skrining TB

2. Tanggal : 28 Juli 2020
3. Tempat : Desa Cililitan

Demikian Surat Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Picung
Pada Tanggal : 27 Juli 2020

KEPALA UPT PUSKESMAS PICUNG

KECAMATAN PICUNG

SUFYANSORI, Amd, Kep

Penata TK. I / IIId
NIP. 19630705 198501 1 001
###
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PICUNG
Alamat : Jl. Raya saketi-malingping, KM. 15, Picung - Pandeglang 42275
Email : puskesmas.picung@gmail.com

Lembar ke : 1 (satu)
Kode No :
Nomor : 900/ /PKM/VII/2020

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Picung

2 Nama pegawai yang diperintah Ilham Febrian R, Amd.AK

Pangkat dan Pegawai menurut PP No.6
3 a Tugsus
Thn. 1997

b Jabatan Pelaksana Analis

c Tingkat menurut peraturan perjalanan

4 Maksud perjalanan dinas Pelaksanaan Kegiatan Skrining TB

5 Alat angkut yang dipergunakan Roda dua

6 a Tempat berangkat UPT Puskesmas Picung

b Tempat tujuan Desa Cililitan

7 a Lamanya perjalanan dinas 1 ( Satu ) hari

b Tanggal berangkat 28 Juli 2020

c Tanggal harus kembali 28 Juli 2020

8 Pengikut

a Nama

Jabatan

b Nama

Jabatan

9 Pembebanan anggaran DAK NON FISIK (BOK 2020)

a Instansi UPT Puskesmas Picung

b Mata Anggaran 5.2.2.15.001.

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di Picung
Pada Tanggal: 27 Juli 2020
Kuasa Pengguna Anggaran
UPT Puskesmas Picung

SUFYANSORI, Amd.Kep
Penata Tk.I / IIId
NIP. 1963075 198501 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PICUNG
Alamat : Jl. Raya Saketi-Malingping. Km.15, Picung - Pandeglang 42275
Email : puskesmas.picung@gmail.com

Lembar ke : 1 (satu)
Kode No :
Nomor : 900/ /PKM/VII/2020

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Picung

2 Nama pegawai yang diperintah Dendi Gumilar, Amd.Kep

Pangkat dan Pegawai menurut PP No.6
3 a TKS
Thn. 1997

b Jabatan Pelaksana Perawat

c Tingkat menurut peraturan perjalanan

4 Maksud perjalanan dinas Pelaksanaan Kegiatan Skrining TB

5 Alat angkut yang dipergunakan Roda dua

6 a Tempat berangkat UPT Puskesmas Picung

b Tempat tujuan Desa Cililitan

7 a Lamanya perjalanan dinas 1 ( Satu ) hari

b Tanggal berangkat 28 Juli 2020

c Tanggal harus kembali 28 Juli 2020

8 Pengikut

a Nama

Jabatan

b Nama

Jabatan

9 Pembebanan anggaran DAK NON FISIK (BOK 2020)

a Instansi UPT Puskesmas Picung

b Mata Anggaran 5.2.2.15.001.

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di Picung
Pada Tanggal: 27 Juli 2020
Kuasa Pengguna Anggaran
UPT Puskesmas Picung

SUFYANSORI, Amd.Kep
Penata Tk.I / IIId
NIP. 1963075 198501 1 001
 Lembar ke : 2 (DUA)
SPPD : 900/ /PKM/VII/2020

I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Picung

Pada Tanggal : 28 Juli 2020
Ke : Desa Cililitan
Selaku pelaksana teknis kegiatan

II. Tiba di : Desa Cililitan Berangkat dari : Desa Cililitan

Pada Tanggal : 28 Juli 2020 ke : UPT Puskesmas Picung

Pada tanggal : 28 Juli 2020

................................................................... ...................................................................
NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ke :
Pada tanggal :

................................................................... ...................................................................
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ke :
Pada tanggal :

................................................................... ...................................................................
NIP NIP
V. Tiba Kembali di : UPT Puskesmas Picung
Pada Tanggal : 28 Juli 2020
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran

UPT Puskesmas Picung

SUFYANSORI, Amd.Kep
Penata Tk. I / IIId
NIP. 19630705 198501 1 001

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dina, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan Peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
No NAMA GOL NIP

1 2 3 4
1 Dr. Anik Sutari 19720922 2005 01 2 006
2 Sufyansori 19630705 1985 01 1 001
3 H. Fatkhuri 19600617 1983 10 1 003
4 Jazia Abdi Faujaha Penata Muda/IIIa 19870118 2010 01 2 008
5 Desi Dasia Rohman Penata Muda/IIIa 19771201 2007 01 2 010
6 Saeful Islam 19801117 2008 01 1 007
7 Ika Puspawati Pengatur Tk. I/ IId 19831023 2011 01 2 002
8 Neni Yusrini 19861220 2011 01 2 004
9 Tita Gustianingsih 19820817 2011 01 2 004
10 Agus Hariana 197804162014 06 1 001
11 Sri Sumarni 198201122014 07 2 002
12 Iik Irawati 19801210 2007 01 2 008
13 Rahmatulloh 19810614 2007 01 1 002
14 Ahmad Hidayat 197212182014 07 1 001

No NAMA GOL NIP

1 2
1 Dr. Anik Sutari
2 Sufyansori
3 H. Fatkhuri
4 Jazia Abdi Fauzaha
5 Desi Dasia Rohman
6 Saeful Islam
7 Ika Puspawati
8 Neni Yusrini
9 Agus Hariana
10 Sri Sumarni
11 Iik Irawati
12 Rahmatulloh
13 Ahmad Hidayat
14 wiwi wigati, sst
15 Dudi mahfuzi, S,IP
Yeni Yuliani, Amd.Keb
3 4
19720922 2005 01 2 006
Penata Tk.I / IIId 19630705 1985 01 1 001
19600617 1983 10 1 003
Penata Muda/IIIa 19870118 2010 01 2 008
Penata Muda/IIIa 19771201 2007 01 2 010
Penata Muda/IIIa 19801117 2008 01 1 007
Penata Muda/IIIa 19831023 2011 01 2 002
Penata Muda/IIIa 19861220 2011 01 2 004
Pengatur / Iic 197804162014 06 1 001
Pengatur / Iic 198201122014 07 2 002
Pengatur Tk. I / Iid 19801210 2007 01 2 008
Pengatur Tk. I / Iid 19810614 2007 01 1 002
197212182014 07 1 001
Penata Muda/IIIa 19740220 201101 2004
Penata Muda/IIIa 19790528 200801 1 005
Pengatur / II c 19840607 201704 2 001
Santy Sofa Marwati, Amd.Keb Pengatur / II c 19851022 201704 2 001
Yati Supriati, Amd.Keb Pengatur / II c 19841005 201704 2 002
Neng Ima M, Amd.Keb Pengatur / II c 19880813 201704 2 003
Euis, Amd.Keb Pengatur / II c 19880813 201704 2 000

Dias Dwi Jatmiko, Amd.Kep Pengatur / II c 1994 0114 201902 1 004

Muhammad Yasin, Amd.Kep Pengatur / II c 1989 0717 201902 1 004

Yayat Ahadiatna Syah, S.Sos Penata / III c 1979 0626 200604 1 019

Mila Martiana, SKM Tugsus 202005008

Revin Yuniva Nugroho, S.Gz Tugsus 201904030
Ilham Febrian Ramadhan, Amd. Tugsus 2022006027
No NAMA pttt

1 2 3
1 Yati Supriati Nrptt : 29.4.047.12295
2 Listya Adi Moejono Nrptt : 29.4.048.10955
3 Yeni Yuliani Nrptt : 28.04.047.4616
4 Euis Nrptt : 29.4.029418
5 Subaeti Amd.Keb Nrptt : 29.43600379
6 Lusiyana Nrptt : 29.4.029420
7 Neneng Fatmawati Nrptt : 29.4.029488