Nomer :

Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

Nomer DPPA : 1.02.02.2.02.25

DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT PETUGAS

DALAM RANGKA PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN PENYAKIT MENULAR DAN TIDAK MENULAR
PADA KEGIATAN POSBINDU INSTANSI DI MTS NEGERI 6 PONOROGO
\ TANGGAL : 28 Oktober 2022

JUMLAH JUMLAH UANG TANDA TANGAN

JUMLAH
NO NAMA / NO KONTRAK JABATAN
UANG
HARI DITERIMA

1 YULIS UNTARI, AMd.Kep. PJ POSBINDU 1 Rp 100,000 Rp 100,000 1

19790729 200903 2 005

2 TITIS AYUB W, AMd.Kep. PERAWAT 1 Rp 100,000 Rp 100,000 2

19941031 202012 2 012

ANISA ERIS HERDYWATI,

3 PROMKES 1 Rp 100,000 Rp 100,000 3
SKM
19950606 201903 2 00 3

4 JOKO SUSANTO, AMd.Gz GIZI 1 Rp 100,000 Rp 100,000 4

19920121 201903 1 002

5 dr. DEBY ROSYIDA PJ POSBINDU 1 Rp 100,000 Rp 100,000 5

19930904 202203 2 005

JUMLAH TOTAL Rp 500,000

Mengetahui/menyetujui
Diajukan Pada Kuasa Pengguna
Plt Kepala Puskesmas Sampung Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang Menerima
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara pengeluaran pembantu pelaksana

dr YUNITA drg RYANDA PRISTIKA ERLINA DWI HANDAYANI,AMd YULIS UNTARI, AMd.Kep.
NIP.19720624 200604 2 013 NIP.19910216 201903 2 001 NIP.19770923 200701 2 008 19790729 200903 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SAMPUNG
Jl.Raya Sampung No.53 Sampung
Email : sampung.pkm@gmail.com
SAMPUNG
Kode Pos 63454

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / /405.09.24/ 2021

DASAR : 1 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 12 Tahun 2021 tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi
Khusus Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2022
2 Praturan Bupati Ponorogo no 88 Tahun 2021 Tentang Standart Biaya Perjalanan Dinas di Lingkungan
Pemerintahan Kabupaten Ponorogo Tahun Anggaran 2022
3 Surat Dari Kementrian Kesehatan RI Nomor PR 01.01/I/18370/2021 Tanggal 27September 2021 tentang
Penyampaian Rincian kegiatan DAK NON Fisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2022

4 DPA Puskesmas Sampung sesuai dengan Perbub Kabupaten Ponorogo Nomor 134 Tahun 2021 Tentang
Perubahan Penjabaran APBD Tahun 2022 Tanggal 30 Desember 2022
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya
Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.25 Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak
Menular

MENUGASKAN

NO NAMA GOL NIP/NR PTT UNIT KERJA

1 YULIS UNTARI, AMd.Kep. II d 19790729 200903 2 005 Puskesmas Sampung
2 TITIS AYUB W, AMd.Kep. II c 19941031 202012 2 012 Puskesmas Sampung
ANISA ERIS HERDYWATI,
3 III a 19950606 201903 2 00 3 Puskesmas Sampung
SKM
4 JOKO SUSANTO, AMd.Gz II c 19920121 201903 1 002 Puskesmas Sampung
5 dr. DEBY ROSYIDA III b 19930904 202203 2 005 Puskesmas Sampung

Maksud Pelaksanaan Tugas : Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular di Posbindu
Tempat Tujuan : MTS Negeri 6 Ponorogo
Lamanya : 1 (Satu) Hari
Tanggal Perjalanan : 28 Oktober 2022

1. Tanggal : 28 Oktober 2022 Dikeluarkan di : Sampung

Lokasi : MTS Negeri 6 Ponorogo Pada tanggal : 28 Oktober 2022
Kepala MTS Negeri 6 Ponorogo Plt Kepala Puskesmas Sampung

dr YUNITA
NIP.19720624 200604 2 013
 LAPORAN DAN DAFTAR HADIR PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Penugasan : Surat Tugas No. 094 / /405.09.24/ 2021

2. Nama Petugas/NR PTT : 1 YULIS UNTARI, AMd.Kep. 19790729 200903 2 005

2 TITIS AYUB W, AMd.Kep. 19941031 202012 2 012

3 ANISA ERIS HERDYWATI, SKM 19950606 201903 2 00 3

4 JOKO SUSANTO, AMd.Gz 19920121 201903 1 002

5 dr. DEBY ROSYIDA 19930904 202203 2 005

3. Tujuan Kunjungan : MTS Negeri 6 Ponorogo

4. Tanggal Kunjungan : 28 Oktober 2022
5. Maksud Kunjungan : Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular di Posbindu
6. Hasil Kunjungan, Antara Lain :

Jumlah yang hadir

Laki-Laki :
Perempuan :

7. Kesimpulan/Saran Perbaikan
Kegiatan Posbindu Berjalan dengan lancar sesuai Prokes

8.Daftar Hadir

Nama / NIP/No.SK/NR PTT TANDA TANGAN

1 YULIS UNTARI, AMd.Kep.

1
19790729 200903 2 005

2 TITIS AYUB W, AMd.Kep.

2
19941031 202012 2 012
ANISA ERIS HERDYWATI,
3
SKM 3
19950606 201903 2 00 3
4 JOKO SUSANTO, AMd.Gz
4
19920121 201903 1 002

5 dr. DEBY ROSYIDA

5
19930904 202203 2 005