KWITANSI

No rek
Telah Menerima Uang dari
Uang Sebanyak
Terbilang
Untuk Keperluan
Lokasi Desa Tujuan
Kegiatan
Alamat
Nomor ST
Nomor SPPD
Nama Petugas
NIP
Nama Petugas
NIP

Nama
NIP

No SPPD

SURAT TUGAS
Nomor ST
Nama Petugas
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan

Nama Petugas
NRPK
Pangkat/Gol
Jabatan
Tujuan Desa
Pada Tanggal
Tanggal ST
Tanggal SPPD Depan

Kepala Puskesmas Pemangka

Nip
PEJABAT PERINTAH
Tempat
Tujuan 1
Tujuan 2
Tujuan 3
Lamanya
PERGI
KEMBALI
DPA/DPPA – SKPD
Nomor :
Pada Tanggal DPA/DPPA
No DPA
No rekening

SPPD BELAKANG
Kegiatan
Tanggal
Desa

Kegiatan
Tanggal
Desa

Kegiatan
Tanggal
Desa
Tanggal SPPD Belakang
RINCIAN PERJALANAN DINAS
\

Tanggal Perjalanan Dinas

LAPORAN
Tanggal Laporan
Maksud Penugasan

Kesimpulan

Saran
Tanggal Laporan
KEGIATAN
TANGGAL PELAKSANAAN
MULAI
1.02.1.02.01.00.81.005.5.2.2.15.01
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMBAS
Enam Ratus Ribu Rupiah
600.000
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Kegiatan Pemeriksan Garam Beryodium di Desa Peman

Desa Penjajap dan Desa Harapan Untuk Kegiatan Peningkatan Upaya Kesehatan Essensial,
Kegiatan Peningkatan Upaya Kesehatan Essensial di Puskesmas Pemangkat An.Neti Herawati dkk,
Sesuai dengan Nomor Surat Perintah Tugas Nomor: 807/ST /BOK /PKM-PMK /IV/2019 Tanggal 18 April 2019
DKS Tanggal 22 April 2019
094/4324C.G/SPPD-DKS Tanggal 22 April 2019
Neti Herawati
NIP.19640531 198712 2 002
Ria Januarti, A.Md.Gz
NRPK.610105 19930106 2 010

Dengan Daftar Rincian Terlampir :

PONIDI, SKM, MM
NIP. 19731230 199603 1 002
SAMSUL HADI, A. Md. Kep
NIP. 19801104 200502 1 003
Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Kegiatan Pemeriksan Garam Beryodium di Desa Pemangkat Kot
Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Kegiatan Pemeriksan Garam Beryodium di Desa Pemangkat Kot

094/4324C.F/SPPD-DKS
094/4324C.G/SPPD-DKS

Nomor : 807 /ST/ BOK/ PKM - PMK/IV/ 2019

Neti Herawati
19640531 198712 2 002
Penata Muda Tk.I / III.b
Pelaksana Gizi Lanjutan

Ria Januarti, A.Md.Gz

610105 19930106 2 010
-
Honorer Nutrisionis
di Desa Pemangkat Kota
Pada Tanggal 23 s/d 25 April 2019
18 April 2019
22 April 2019

Hj. FARIDA, SKM, MAP

NIP. 19730629 199302 2 002
 PENGGUNA ANGGARAN
Puskesmas Pemangkat
Desa Pemangkat Kota
Desa Penjajap
Desa Harapan
Selama 3 (Tiga) Hari, Tanggal 23 s/d 25 April 2019
23 April 2019
25 April 2019
DPA. SKPD Dinas Kesehatan
Nomor : 1.02.1.02.01.81.005.5.2
Tanggal : 31 Desember 2018
1.02.1.02.01.81.005.5.2
1.02.1.02.01.00.81.005.5.2.2.15.01
PONIDI, SKM, MM
NIP. 19731230 199603 1 002
Kuasa Pengguna Anggaran

Desa Pemangkat Kota

23 April 2019
Desa Pemangkat Kota

Desa Penjajap
24 April 2019
Desa Penjajap

Desa Harapan
25 April 2019
Desa Harapan
25 April 2019
ALANAN DINAS
Berdasarkan Surat Perintas Tugas No: 807/ST /BOK /PKM-PMK /IV/2019 Tanggal 18 April 2019 dan SPPD No
Berdasarkan Surat Perintas Tugas No: 807/ST /BOK /PKM-PMK /IV/2019 Tanggal 18 April 2019 dan SPPD No
23 s/d 25 April 2019
TAHUN 2019
26 April 2019
3 (Tiga) Hari, Tanggal 23 s/d 25 April 2019
Kegiatan Pemeriksan Garam Beryodium di Desa Pemangkat Kota, Desa Penjajap dan Desa Harapan
Desa Pemangkat Kota,Desa Penjajap dan Desa Harapan
Untuk mencapai sasaran RPJMN 2010 – 2014 Bidang Kesehatan, Kementerian Kesehatan telah menetapkan REN
1. Jumlah Rumah Tangga yang diperiksa di Desa Pemangkat Kota berjumlah 100 Rumah Tangga, sedangkan Jum
2. Jumlah Rumah Tangga yang diperiksa di Desa Penjajap berjumlah 100 Rumah Tangga, sedangkan Jumlah Rum
3. Jumlah Rumah Tangga yang diperiksa di Desa Harapan berjumlah 100 Rumah Tangga, sedangkan Jumlah Rum
Disarankan kepada masyarakat khusunya Ibu Rumah Tangga agar menggunakan Garam Dapur yang beriodium u
26 April 2019
AKSANAAN
Tanggal 22 April 2019 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
Tanggal 22 April 2019 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

ahun 2010-2014, yang memuat indikator keluaran yang harus dicapai. Salah satunya yaitu rumah tangga mengonsumsi garam
m Beriodium sebanyak 98 Rumah Tangga, 2 Rumah Tangga tidak menggunakan Garam Beriodium
dium sebanyak 100 Rumah Tangga
dium sebanyak 100 Rumah Tangga
ah tangga mengonsumsi garam beryodium dengan kadungan yodium cukup. Cara pemeriksaan Garam Beryodium di Rumah
Garam Beryodium di Rumah Tangga ini dapat dilakukan dengan cara mengambil sampel Rumah Tangga secara random kem
ah Tangga secara random kemudian dilakukan pengetesan menggunakan Iodida/Test Kit dengan cara meneteskan Iodida ke +
n cara meneteskan Iodida ke +/- 1 sdm Garam yang digunakan oleh Ibu Rumah Tangga ketika masak

Telah menerima uang dari
Uang Sebanyak
Untuk Keperluan
Terbilang Rp.
Harap jangan ada coretan
Setuju Dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran
PONIDI, SKM, MM
NIP. 19731230 199603 1 002
Kode Rek : 1.02.1.02.01.00.81.005.5.2.2.15.01
TANDA - PENERIMAAN
: KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMBAS
: Enam Ratus Ribu Rupiah
: Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Kegiatan Pemeriksan Garam Beryodium di Desa Pemangkat Kota
Desa Penjajap dan Desa Harapan Untuk Kegiatan Peningkatan Upaya Kesehatan Essensial,
Kegiatan Peningkatan Upaya Kesehatan Essensial di Puskesmas Pemangkat An.Neti Herawati dkk,
Sesuai dengan Nomor Surat Perintah Tugas Nomor: 807/ST /BOK /PKM-PMK /IV/2019 Tanggal 18 April 2019 dan SPPD
Nomor : 094/4324C.F/SPPD-DKS Tanggal 22 April 2019
094/4324C.G/SPPD-DKS Tanggal 22 April 2019
Dengan Daftar Rincian Terlampir :
Sambas, .........................................
Yang Menerima,
600.000 Neti Herawati
NIP.19640531 198712 2 002
Lunas Dibayar,
DIBUKUKAN Bendahara Pengeluaran Pembantu
Tanggal : .....................................
Nomor : .................................... SAMSUL HADI, A. Md. Kep
NIP. 19801104 200502 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEMANGKAT
Jalan Pembangunan No. 15 No. Telp (0562) 242542
PEMANGKAT 79354 - SAMBAS KALIMANTAN BARAT

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 807 /ST/ BOK/ PKM - PMK/IV/ 2019

Dasar : DPA. SKPD Dinas Kesehatan

Nomor : 1.02.1.02.01.81.005.5.2 Tanggal : 31 Desember 2018

MEMUTUSKAN :

Kepada : 1. Nama : Neti Herawati

NIP : 19640531 198712 2 002
Pangkat / gol : Penata Muda Tk.I / II
Jabatan : Pelaksana Gizi Lanjutan

2. Nama : Ria Januarti, A.Md.Gz

NIP : 610105 19930106 2 010
Pangkat / gol : -
Jabatan : Honorer Nutrisionis

Untuk : Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Kegiatan Pemeriksan Garam Beryodium di Desa
Pemangkat Kota, Desa Penjajap dan Desa Harapan
Pada Tanggal 23 s/d 25 April 2019

Ditetapkan di : Pemangkat
Pada tanggal : 18 April 2019

Kepala Puskesmas Pemangkat

Hj. FARIDA, SKM, MAP

NIP. 19730629 199302 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
JALAN PEMBANGUNAN NO. 99 Kode Pos 79462
Telpon (0562) 391691 - Email : Dinkessambas@yahoo.com

Nomor : 094/4324C.F/SPPD-DKS
Kode No :
Lembaran ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah : PENGGUNA ANGGARAN

2. Nama Pegawai yang diperintah / NIP (NRPTT) : Neti Herawati / NIP.19640531 198712 2 002

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No.6

Tahun 1997 : Penata Muda Tk.I / III.b
b. Jabatan : Pelaksana Gizi Lanjutan
c. tingkat menurut peraturan perjalanan :

4. Maksud Perjalanan Dinas : Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Kegiatan Pemeriksan Garam
Beryodium di Desa Pemangkat Kota, Desa Penjajap dan Desa Harapan

5. Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Pemangkat

b. Tempat Tujuan : Desa Pemangkat Kota
Desa Penjajap
Desa Harapan

7. a. Lama Perjalanan Dinas : Selama 3 (Tiga) Hari, Tanggal 23 s/d 25 April 2019
b. Tanggal berangkat : 23 April 2019
c. Tanggal harus kembali : 25 April 2019

8. Pengikut :

9. Pembebasan Anggaran
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sambas
b. Mata Anggaran : DPA -SKPD 1.02.1.02.01.81.005.5.2
Tanggal : 31 Desember 2018
Kode Rek 1.02.1.02.01.00.81.005.5.2.2.15.01

10. Keterangan :

Ditetapkan di : Sambas
Pada tanggal : 22 April 2019

Kuasa Pengguna Anggaran

PONIDI, SKM, MM
NIP. 19731230 199603 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
JALAN PEMBANGUNAN NO. 99 TELPON (0562) 391691
SAMBAS 79411 KALIMANTAN BARAT

Nomor : 094/4324C.G/SPPD-DKS
Kode No :
Lembaran ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah : PENGGUNA ANGGARAN

2. Nama Pegawai yang diperintah / NIP (NRPTT) : Ria Januarti, A.Md.Gz / NRPK.610105 19930106 2 010

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No.6

Tahun 1997 : -
b. Jabatan : Honorer Nutrisionis
c. tingkat menurut peraturan perjalanan :

4. Maksud Perjalanan Dinas : Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Kegiatan Pemeriksan Garam
Beryodium di Desa Pemangkat Kota, Desa Penjajap dan Desa Harapan

5. Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Pemangkat

b. Tempat Tujuan : Desa Pemangkat Kota
Desa Penjajap
Desa Harapan

7. a. Lama Perjalanan Dinas : Selama 3 (Tiga) Hari, Tanggal 23 s/d 25 April 2019
b. Tanggal berangkat : 23 April 2019
c. Tanggal harus kembali : 25 April 2019

8. Pengikut :

9. Pembebasan Anggaran
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sambas
b. Mata Anggaran : DPA -SKPD 1.02.1.02.01.81.005.5.2
Tanggal : 31 Desember 2018
Kode Rek 1.02.1.02.01.00.81.005.5.2.2.15.01

10. Keterangan :

Ditetapkan di : Sambas
Pada tanggal : 22 April 2019

Kuasa Pengguna Anggaran

PONIDI, SKM, MM
NIP. 19731230 199603 1 002
 I. SPPD. NO : 094/4324C.G/SPPD-DKS
Berangkat Dari : Puskesmas Pemangkat
( tempat kedudukan ) :
Ke : Desa Pemangkat Kota
Pada Tanggal : 23 April 2019
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Puskesmas Pemangkat

Hj. FARIDA, SKM, MAP

NIP. 19730629 199302 2 002

II. Tiba di : Desa Pemangkat Kota Berangkat dari : Desa Pemangkat Kota
Pada tanggal : 23 April 2019 Ke : Puskesmas Pemangkat
Kepala : Desa Pemangkat Kota Pada tanggal : 23 April 2019
Kepala : Desa Pemangkat Kota

Arpandi, SKM, MM Arpandi, SKM, MM

NIP. 19701010 199203 1 013 NIP. 19701010 199203 1 013

III. Tiba di : Desa Penjajap Berangkat dari : Desa Penjajap

Pada tanggal : 24 April 2019 Ke : Puskesmas Pemangkat
Kepala : Desa Penjajap Pada tanggal : 24 April 2019
Kepala : Desa Penjajap

IV. Tiba di : Desa Harapan Berangkat dari : Desa Harapan

Pada tanggal : 25 April 2019 Ke : Puskesmas Pemangkat
Kepala : Desa Harapan Pada tanggal : 25 April 2019
Kepala : Desa Harapan

V. Tiba kembali di : Puskesmas Pemangkat

Pada tanggal : 25 April 2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat -
singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran

PONIDI, SKM, MM
NIP. 19731230 199603 1 002
VI. CATATAN LAIN - LAIN

VIII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 DAFTAR PERINCIAN PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Neti Herawati

NIP : 19640531 198712 2 002
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk.I / III.b
Jabatan : Pelaksana Gizi Lanjutan

Berdasarkan Surat Perintas Tugas No: 807/ST /BOK /PKM-PMK /IV/2019 Tanggal 18 April 2019 dan SPPD Nomor : 094/4324C.F/SPPD-
DKS Tanggal 22 April 2019 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi:

NO URAIAN JUMLAH
1 Uang saku Puskesmas Pemangkat
Desa Pemangkat Kota 1 or x 1 Desa x Rp 100,000 Rp 100,000
Desa Penjajap 1 or x 1 Desa x Rp 100,000 Rp 100,000
Desa Harapan 1 or x 1 Desa x Rp 100,000 Rp 100,000
JUMLAH Rp 300,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka I diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila
dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemangkat, 26 April 2019

Pegawai Negeri Yang Melakukan Perjalanan Dinas

Neti Herawati
NIP.19640531 198712 2 002
 DAFTAR PERINCIAN PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ria Januarti, A.Md.Gz

NIP : 610105 19930106 2 010
Pangkat / Gol : -
Jabatan : Honorer Nutrisionis

Berdasarkan Surat Perintas Tugas No: 807/ST /BOK /PKM-PMK /IV/2019 Tanggal 18 April 2019 dan SPPD Nomor :
094/4324C.G/SPPD-DKS Tanggal 22 April 2019 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi:

NO URAIAN JUMLAH
1 Uang saku Puskesmas Pemangkat
Desa Pemangkat Kota 1 or x 1 Desa x Rp 100,000 Rp 100,000
Desa Penjajap 1 or x 1 Desa x Rp 100,000 Rp 100,000
Desa Harapan 1 or x 1 Desa x Rp 100,000 Rp 100,000
JUMLAH Rp 300,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka I diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan
apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas
Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemangkat, 26 April 2019

Pegawai Negeri Yang Melakukan Perjalanan Dinas

Ria Januarti, A.Md.Gz

NRPK.610105 19930106 2 010
 LAPORAN PERJALANAN DINAS
Kegiatan Pemeriksan Garam Beryodium di Desa Pemangkat Kota, Desa Penjajap dan Desa Harapan
TAHUN 2019

A. Pendahuluan
I. Dasar : DPA. SKPD Tahun 2018 Bidang Kesehatan Nomor : 1.02.1.02.01.81.005.5.2
Tanggal : 31 Desember 2018
II. Nama Pegawai yang :
ditugaskan
1 Nama : Neti Herawati
NIP : 19640531 198712 2 002
Pangkat / Gol Ruang : Penata Muda Tk.I / III.b
Jabatan : Pelaksana Gizi Lanjutan

2 Nama : Ria Januarti, A.Md.Gz

NIP : 610105 19930106 2 010
Pangkat / Gol Ruang : -
Jabatan : Honorer Nutrisionis

III. Lama Penugasan : Selama 3 (Tiga) Hari, Tanggal 23 s/d 25 April 2019

IV. Tempat Penugasan : Desa Pemangkat Kota,Desa Penjajap dan Desa Harapan

V. Maksud Penugasan : Kegiatan Pemeriksan Garam Beryodium di Desa Pemangkat Kota, Desa Penjajap dan Desa
Harapan
B. Ringkasan Hasil
1 Kesimpulan : Untuk mencapai sasaran RPJMN 2010 – 2014 Bidang Kesehatan, Kementerian Kesehatan telah
menetapkan RENSTRA Kementerian Kesehatan tahun 2010-2014, yang memuat indikator keluaran
yang harus dicapai. Salah satunya yaitu rumah tangga mengonsumsi garam beryodium dengan kadungan
yodium cukup. Cara pemeriksaan Garam Beryodium di Rumah Tangga ini dapat dilakukan dengan cara
mengambil sampel Rumah Tangga secara random kemudian dilakukan pengetesan menggunakan
Iodida/Test Kit dengan cara meneteskan Iodida ke +/- 1 sdm Garam yang digunakan oleh Ibu Rumah
Tangga ketika masak

1. Jumlah Rumah Tangga yang diperiksa di Desa Pemangkat Kota berjumlah 100 Rumah Tangga,
sedangkan Jumlah Rumah Tangga dengan Garam Beriodium sebanyak 98 Rumah Tangga, 2 Rumah
Tangga tidak menggunakan Garam Beriodium

2. Jumlah Rumah Tangga yang diperiksa di Desa Penjajap berjumlah 100 Rumah Tangga, sedangkan
Jumlah Rumah Tangga dengan Garam Beriodium sebanyak 100 Rumah Tangga
3. Jumlah Rumah Tangga yang diperiksa di Desa Harapan berjumlah 100 Rumah Tangga, sedangkan
Jumlah Rumah Tangga dengan Garam Beriodium sebanyak 100 Rumah Tangga

2 Saran : Disarankan kepada masyarakat khusunya Ibu Rumah Tangga agar menggunakan Garam Dapur yang
beriodium untuk kegiatan sehari - hari

Dibuat di : Pemangkat 26 April 2019

Yang Membuat Laporan
Neti Herawati :
NIP.19640531 198712 2 002

Ria Januarti, A.Md.Gz :

NRPK.610105 19930106 2 010
#REF!
#REF!
Nama
Pangka
NIP
 FORMULIR REKPITULASI RUMAH TANGGA MENGKONSUMSI GARAM BERIODIUM
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS PEMANGKAT

KONSUMSI GARA BERIODIUM

NO NAMA DESA JUMLAH RUMAH TANGGA % RUMAH TANGGA

JUMLAH RUMAH TANGGA
DENGAN GARAM DENGAN GARAM
DIPERIKSA
BERIODIUM BERIODIUM

1 Pemangkat Kota 100 98 98

2 Penjajap 100 100 100

3 Harapan 100 100 100

4 Gugah Sejahtera 100 100 100

5 Lonam 100 100 100

6 Perapakan 100 100 100

JUMLAH 600 598 99.67

Pembuat Laporan

Neti Herawati
NIP.19640531 198712 2 002