Nomor Bukti : Kwitansi : Pembayaran Uang Transportasi NON PNS

MAK :- Dalam Rangka pelaksanaan Kegiatan CTLS/ Pemicuan

Tahun Anggaran : 2019 Kegiatan Penyediaan Dana BOK untuk Program Kesehatan Lingkungan,
Kesehatan Kerja dan Olah Raga (DAK NON FISIK) No. Kegiatan 1.02.1.02.01.01.16.34 Tahun Anggaran 2019
Program Upaya Kesehatan Masyarakat Dinas Kesehatan Kab. Aceh Tengah
di Desa Pilar Wih Kiri
Tanggal 10 Juli 2019

Jumlah Yang
No Nama Tanggal penugasan Unit Kerja Jumlah Hari Jumlah Per Hari Tanda Tangan
Diterima
1 2 3 4 5 6 7 8
Yanti Kapitri, S.Tr.Kes
1 10 Juli 2019 puskesmas Rusip 1 Rp 100,000 Rp 100,000 1
No. SK 800/037/TAHUN/2019
Yulizar M, SKM
2 NRPK, 01.7.0600682 10 Juli 2019 puskesmas Rusip 1 Rp 100,000 Rp 100,000 2
Yomi Pratama Kalhasti
3 No.SK 800/044/TAHUN/2019 10 Juli 2019 puskesmas Rusip 1 Rp 100,000 Rp 100,000 3

Kamisah, S.Farm
4 No.SK 800/050/TAHUN/2019 10 Juli 2019 puskesmas Rusip 1 Rp 100,000 Rp 100,000 4

Erma Suryani, Amd.Keb

5 No. SK 814/375/DINKES/2019 10 Juli 2019 puskesmas Rusip 1 Rp 100,000 Rp 100,000 5

TOTAL Rp 500,000 Rp 500,000

Disetujui, Takengon, 2019

Kepala Dinas Kesehatan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Kepala Puskesmas Rusip Bendahara Pengeluaran
Kabupaten Aceh Tengah Kecamatan Rusip Antara

(JAYUSMAN, SKM., MM) MAWARDI, SKM., M.Kes) (HUDAYANI, Amd.Keb) (SYARIFUDIN)

Nip. 19630425 198603 1 006 Nip. 19720223 199503 1 002 Nip. 19731006 199303 2 001 Nip. 19860210 200903 1 001
 No Kwitansi : Asli
Pos No : Kedua
Dibayar Tanggal : Ketiga
No Rekening : ......................... Keempat

KWITANSI
Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Tengah

Banyaknya : ---------- Dua ratus empat puluh enam ribu rupiah ----------
Yaitu : Pembayaran Uang Makan Minum .......................... Kegiatan Penyediaan Dana BOK
Tingkat Kabupaten (DAK NON FISIK) Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Tahun Anggaran 2019 (Faktur Terlampir)

Setuju Dibayar :
Kuasa Pengguna Anggaran
Kepala Dinas Kesehatan

JAYUSMAN, SKM., MM
Nip. 19630425 198603 1 006 Takengon, 2019
Yang Menerima

Terbilang : Rp. Nama :

Barang2/pekerjaan yang dimaksud telah Pekerjaan :
diterima/ diselenggarakan dengan sempurna
pada tanggal ______________2019_______ Alamat yang terang :

Pengurus Barang2/pekerjaan Lunas Dibayar,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Mawardi, SKM., M.Kes SYARIFUDIN

Nip. 19720223 199503 1 002 Nip. 19860210 200903 1 001
Nomor Bukti : Kwitansi : Pembayaran Uang Transportasi Non PNS Petugas Sanitarian ke Lokasi dalam Rangka Aktivitas CLTS/Pemicuan
MAK : Kegiatan Penyediaan Dana BOK untuk Program Sanitasi Total Berbasis Masyarakat - STBM (DAK NON FISIK)
Tahun Anggaran : 2020 Tahun Anggaran 2020. Nomor Kegiatan 1.02.1.02.01.01.16.60 di Desa Pantan Bener, Atu Singkih, Rusip, Mekar
Maju, Arul Pertik dan Pantan Tengah. Selama 6 ( Enam ) Hari Tanggal 07 s/d 12 September 2020. Kepala
Puskesmas Rusip

Jumlah Uang Per Jumlah Hari x Jumlah

No Nama/NIP Tanggal penugasan Jumlah Hari Jumlah Yang Diterima Tanda Tangan
Hari Uang Per Hari
1 2 3 4 5 6=4x5 6 7

Yanti Kapitri, S.Tr.Kes

1 NO.SK. 07 S/d 12 Mei 2020 6 Hari Rp 100,000 Rp 600,000 Rp 600,000 1
800/066/Thn/2020
Rahma Diani
2 NRPK. 01.7.1107107 07 S/d 12 Mei 2020 6 Hari Rp 100,000 Rp. 600.000 Rp. 600.000 2

Diana Intan Sari, Amd.Keb

3 No.SK 07 S/d 12 Mei 2020 6 Hari Rp 100,000 Rp 600,000 Rp 600,000 3
814/260/DINKES/2020
Jumlah Rp. 1.800.000 RP. 1.800.000

DISETUJI, MENGETAHUI, Takengon, 2020

KEPALA DINAS KSEHATAN PEJABAT PELAKSA TEKNIS KEGIATAN KEPALA PUSKESMAS RUSIP LUNAS DIBAYAR
KABUPATEN ACEH TENGAH BENDAHARA PENGELUARAN

(JAYUSMAN, SKM., MM) MAWARDI.SKM.M.Kes ( Ns. MAULIDA, S.Kep) (SYARIFUDIN)

Nip. 19630425 198603 1 006 Nip. 19720223 199503 1 002 Nip. 19750731 200212 1 006 Nip. 19860210 200903 1 001
Nomor Bukti : Kwitansi : Pembayaran Uang Transportasi NON PNS Program Kesehatan Lingku
MAK :- Dalam Rangka Kampanye Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS)
Tahun Anggaran : 2019 Kegiatan Penyediaan Dana BOK untuk Program Kesehatan Lingkunga
Kesehatan Kerja dan Olah Raga (DAK NON FISIK) No: 1.02.1.02.01.
Program Upaya Kesehatan Masyarakat Dinas Kesehatan Kab. Aceh Te
di desa Wih Kiri, SDN 2 Rusip Antara, SDN 5 Rusip Antara, SDN 6 R
Tanggal 1 s/d Agustus 2019

No Nama Tanggal penugasan Unit Kerja Jumlah Hari Jumlah Per Hari
1 2 3 4 5 6
Yanti Kapitri, S.Tr.Kes
1 1 s/d 6 Agustus 2019 puskesmas Rusip 5 Rp 100,000
SKPD 1.02.01.01.16.59.5.2
Yulizar M, SKM
2 NRPK, 01.7.0600682 1 s/d 6 Agustus 2019 puskesmas Rusip 5 Rp 100,000

Yomi Pratama Kalhasti, SKM

3 SKPD 1.02.01.01.16.59.5.2 1 s/d 6 Agustus 2019 puskesmas Rusip 5 Rp 100,000

TOTAL Rp 300,000

Disetujui,
Kepala Dinas Kesehatan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Kepala Puskesmas Rusip
Kabupaten Aceh Tengah Kecamatan Rusip Antara

(JAYUSMAN, SKM., MM) MAWARDI, SKM., M.Kes) (HUDAYANI, Amd.Keb)

Nip. 19630425 198603 1 006 Nip. 19720223 199503 1 002 Nip. 19731006 199303 2 001
N PNS Program Kesehatan Lingkungan
gan Pakai Sabun (CTPS)
tuk Program Kesehatan Lingkungan,
AK NON FISIK) No: 1.02.1.02.01.01.16.34 Tahun Anggaran 2019
kat Dinas Kesehatan Kab. Aceh Tengah
ara, SDN 5 Rusip Antara, SDN 6 Rusip Antara dan SDN 8 Rusip Antara

Jumlah Yang
Tanda Tangan
Diterima
7 8

Rp 500,000 1

Rp 500,000 2

Rp 500,000 3

Rp 1,500,000

Takengon, 2019
Bendahara Pengeluaran

(SYARIFUDIN)
Nip. 19860210 200903 1 001