SKPD : Dinas Kesehatan Kab.

Gresik
Tahun Anggaran : 2019

KWITANSI

Sudah terima dari : Pemerintah Kabupaten Gresik

Banyaknya Uang : Rp 225,000.00 (Dua ratus dua puluh lima ribu rupiah)

Melakukan perjalanan dinas dari Puskesmas Dadapkuning ke Desa

Untuk Pembayaran : Dadapkuning, Ngembung, Sukoanyar, Guranganyar, Dampaan, Dooro,
Lengkong, Dungus, Kandangan
Dalam rangka RCA imunisasi
Pada tanggal 18,19,20,21,22,23,25,26,27 Maret 2019
Menurut surat perintah tugas nomor : 444 / 200 /437.52.17 /2019
Tanggal : 17 Maret 2019

Program : Kesehatan Keluarga & Perbaikan Gizi Masyarakat

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.17.013.5.2.2.15.001
Uraian Belanja : Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Sumber Dana : APBD Kabupaten Gresik (DAK)
Tahun Anggaran : 2019

Dengan perincian sbb :

Jumlah yang
No NAMA / NIP / NRPTT Gol TANDA TANGAN
diterima

1 Rukiati 19651006 198802 2 002 III d 225,000

JUMLAH 225,000

Mengetahui/Menyetujui, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

KPA PPTK

dr. MUKHIBATUL KHUSNAH, MM Eko Hariyanto,SKM,MMKes

NIP. 19680707 200212 2 007 NIP. 19680611 199203 1 008

Lunas dibayar tgl.

Bendahara Pengeluaran Pembantu

Astiroh
NIP. 19740821 200701 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DADAPKUNING
Jl. RAYA DADAP KUNING NO.32 Telp. 031-7990510
Email : pusk.dadapkuning@gmail.com
GRESIK 61171

SURAT PERINTAH
Nomor : 444 / 200 /437.52.17 /2019

Dasar : Dalam rangka RCA imunisasi

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. NAMA : Rukiati

NIP. : 19651006 198802 2 002
PANGKAT/GOL : III d
JABATAN : Bidan

Untuk : 1. Melakukan perjalanan dinas dari Puskesmas Dadapkuning ke Desa

Dadapkuning, Ngembung, Sukoanyar, Guranganyar, Dampaan, Dooro,
Lengkong, Dungus, Kandangan
Dalam rangka RCA imunisasi
Pada tanggal 18,19,20,21,22,23,25,26,27 Maret 2019
2. Melaksanakan perintah ini dengan penuh tanggung jawab dan
melaporkan hasil pelaksanaannya kepada pejabat yang berwenang

3. Apabila terjadi kekeliruan dalam Surat Perintah ini akan diadakan

perbaikan kembali sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Gresik
Pada tanggal 17 Maret 2019

Pejabat yang berwenang

Kepala UPT Puskesmas Dadapkuning

Eko Hariyanto,SKM,MMKes
Penata TK I/ IIId
NIP. 19680611 199203 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 245 Telp. 3951395
GRESIK

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 444 / 200 /437.52.17 /2019

Tanggal : 17 Maret 2019

Jumlah
NO NAMA / NIP / NRPTT PERINCIAN BIAYA TANDA TANGAN
Penerimaan

Rukiati Uang saku 225,000

1 1……….
19651006 198802 2 002 (1 org x 9 Hari x Rp. 25.000)

JUMLAH 225,000

Terbilang : (Dua ratus dua puluh lima ribu rupiah)

Gresik, 27 Maret 2019

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp 225,000 Rp 225,000

Bendahara pengeluaran pembantu

Astiroh
NIP. 19740821 200701 2 007

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp225,000

Yang telah dibayar semula : Rp225,000
Sisa Kurang / Lebih : Rp. -

PA / KPA / PPK

dr. MUKHIBATUL KHUSNAH, MM

NIP. 19680707 200212 2 007
 DAFTAR PENERIMAAN UANG PERJALANAN DINAS
Melakukan perjalanan dinas dari Puskesmas Dadapkuning ke Desa Dadapkuning, Ngembung, Sukoanyar, Guranganyar, Dampaan,
Dooro, Lengkong, Dungus, Kandangan
Dalam rangka RCA imunisasi
Pada tanggal 18,19,20,21,22,23,25,26,27 Maret 2019

Jumlah
No Nama / NIP/ NRPTT Jabatan Tanda Tangan
Penerimaan

1 Rukiati 19651006 198802 2 002 Bidan 225,000 1……….

JUMLAH 225,000

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan PA / KPA / PPK

Eko Hariyanto,SKM,MMKes dr. MUKHIBATUL KHUSNAH, MM

NIP. 19680611 199203 1 008 NIP. 19680707 200212 2 007
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. DASAR : Surat dari Kepala UPT Puskesmas Dadapkuning

444 / 200 /437.52.17 /2019
Tanggal : 17 Maret 2019

II. MAKSUD TUJUAN : Dalam rangka RCA imunisasi

III. WAKTU PELAKSANAAN : 18 Maret 2019

IV. NAMA PETUGAS : Rukiati 19651006 198802 2 002

V. DAERAH TUJUAN / INSTANSI : Ds. Dadapkuning

VI. HADIR DALAM PERTEMUAN : Korim, bidan desa, keluarga bayi atau baduta

VII. PETUNJUK ARAHAN YANG : untuk mengetahui bahwa bayi/ baduta tersebut sudah IDL
DIBERIKAN apa belum

bayi /baduta yang dilakukan RCA sebanyak 20 anak, yang

VIII. HASIL PERJALANAN DINAS :
lengkap 17 anak yang belum MR boster 3 anak

IX. MASALAH / TEMUAN : ada balita yang belum mendapatkan imunisasi MR boster

X. SARAN TINDAKAN : - Penyuluhan tentang imunisasi

- melakukan sweeping

XI. LAIN-LAIN : -

Gresik, 18 Maret 2019

Pelapor

Rukiati
__________________
19651006 198802 2 002
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. DASAR : Surat dari Kepala UPT Puskesmas Dadapkuning

444 / 200 /437.52.17 /2019
Tanggal : 17 Maret 2019

II. MAKSUD TUJUAN : Dalam rangka RCA imunisasi

III. WAKTU PELAKSANAAN : 19 Maret 2019

IV. NAMA PETUGAS : Rukiati 19651006 198802 2 002

V. DAERAH TUJUAN / INSTANSI : Ds. Ngembung

VI. HADIR DALAM PERTEMUAN : Korim, bidan desa, keluarga bayi atau baduta

VII. PETUNJUK ARAHAN YANG : untuk mengetahui bahwa bayi/ baduta tersebut
DIBERIKAN sudah IDL apa belum

bayi /baduta yang dilakukan RCA sebanyak 20

VIII. HASIL PERJALANAN DINAS : anak, yang lengkap 16 anak yang belum MR
boster 4 anak

ada balita yang belum mendapatkan imunisasi MR

IX. MASALAH / TEMUAN :
boster

X. SARAN TINDAKAN : - Penyuluhan tentang imunisasi

- melakukan sweeping

XI. LAIN-LAIN : -

Gresik, 19 Maret 2019

Pelapor

Rukiati
__________________
19651006 198802 2
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. DASAR : Surat dari Kepala UPT Puskesmas Dadapkuning

444 / 200 /437.52.17 /2019
Tanggal : 17 Maret 2019

II. MAKSUD TUJUAN : Dalam rangka RCA imunisasi

III. WAKTU PELAKSANAAN : 20 Maret 2019

IV. NAMA PETUGAS : Rukiati 19651006 198802 2 002

V. DAERAH TUJUAN / INSTANSI : Ds. Sukoanyar

VI. HADIR DALAM PERTEMUAN : Korim, bidan desa, keluarga bayi atau baduta

VII. PETUNJUK ARAHAN YANG : untuk mengetahui bahwa bayi/ baduta tersebut
DIBERIKAN sudah IDL apa belum

bayi /baduta yang dilakukan RCA sebanyak 20

anak, yang lengkap 16 anak yang belum MR
VIII. HASIL PERJALANAN DINAS :
boster 3 anak dan yang belum Pentavalen boster
1

Ada balita yang belum mendapatkan imunisasi

IX. MASALAH / TEMUAN :
MR boster dan pentavalen boster

X. SARAN TINDAKAN : - Penyuluhan tentang imunisasi

- melakukan sweeping

XI. LAIN-LAIN : -

Gresik, 20 Maret 2019

Pelapor

Rukiati
__________________
19651006 198802
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. DASAR : Surat dari Kepala UPT Puskesmas Dadapkuning

444 / 200 /437.52.17 /2019
Tanggal : 17 Maret 2019

II. MAKSUD TUJUAN : Dalam rangka RCA imunisasi

III. WAKTU PELAKSANAAN : 21 Maret 2019

IV. NAMA PETUGAS : Rukiati 19651006 198802 2 002

V. DAERAH TUJUAN / INSTANSI : Ds. Guranganyar

VI. HADIR DALAM PERTEMUAN : Korim, bidan desa, keluarga bayi atau baduta

VII. PETUNJUK ARAHAN YANG : untuk mengetahui bahwa bayi/ baduta tersebut
DIBERIKAN sudah IDL apa belum

bayi /baduta yang dilakukan RCA sebanyak 20

VIII. HASIL PERJALANAN DINAS :
anak, yang lengkap 20 anak

IX. MASALAH / TEMUAN : tidak ada

X. SARAN TINDAKAN : tidakada

XI. LAIN-LAIN : -

Gresik, 21 Maret 2019

Pelapor

Rukiati
__________________
19651006 198802
apkuning
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. DASAR : Surat dari Kepala UPT Puskesmas Dadapkuning

444 / 200 /437.52.17 /2019
Tanggal : 17 Maret 2019

II. MAKSUD TUJUAN : Dalam rangka RCA imunisasi

III. WAKTU PELAKSANAAN : 22 Maret 2019

IV. NAMA PETUGAS : Rukiati 19651006 198802 2 002

V. DAERAH TUJUAN / INSTANSI : Ds. Dampaan

VI. HADIR DALAM PERTEMUAN : Korim, bidan desa, keluarga bayi atau baduta

VII. PETUNJUK ARAHAN YANG : untuk mengetahui bahwa bayi/ baduta tersebut
DIBERIKAN sudah IDL apa belum

bayi /baduta yang dilakukan RCA sebanyak 20

VIII. HASIL PERJALANAN DINAS : anak, yang lengkap 19 anak yang belum
DPT/HB/HIB 3, Polio 4 dan IPV 1 anak

ada balita yang belum mendapatkan imunisasi

IX. MASALAH / TEMUAN :
DPT/HB/HIB 3, Polio 4 dan IPV

X. SARAN TINDAKAN : - Penyuluhan tentang imunisasi

- melakukan sweeping

XI. LAIN-LAIN : -

Gresik, 22 Maret 2019

Pelapor

Rukiati
__________________
19651006 19880
dapkuning
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. DASAR : Surat dari Kepala UPT Puskesmas Dadapkuning

444 / 200 /437.52.17 /2019
Tanggal : 17 Maret 2019

II. MAKSUD TUJUAN : Dalam rangka RCA imunisasi

III. WAKTU PELAKSANAAN : 23 Maret 2019

IV. NAMA PETUGAS : Rukiati 19651006 198802 2 002

V. DAERAH TUJUAN / INSTANSI : Ds. Dooro

VI. HADIR DALAM PERTEMUAN : Korim, bidan desa, keluarga bayi atau baduta

VII. PETUNJUK ARAHAN YANG : untuk mengetahui bahwa bayi/ baduta tersebut
DIBERIKAN sudah IDL apa belum

bayi /baduta yang dilakukan RCA sebanyak 20

VIII. HASIL PERJALANAN DINAS : anak, yang lengkap 17 anak yang belum MR
boster 3 anak

ada balita yang belum mendapatkan imunisasi

IX. MASALAH / TEMUAN :
MR boster

X. SARAN TINDAKAN : - Penyuluhan tentang imunisasi

- melakukan sweeping

XI. LAIN-LAIN : -

Gresik, 23 Maret 2019

Pelapor

Rukiati
__________________
19651006 198802
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. DASAR : Surat dari Kepala UPT Puskesmas Dadapkuning

444 / 200 /437.52.17 /2019
Tanggal : 17 Maret 2019

II. MAKSUD TUJUAN : Dalam rangka RCA imunisasi

III. WAKTU PELAKSANAAN : 25 Maret 2019

IV. NAMA PETUGAS : Rukiati 19651006 198802 2 002

V. DAERAH TUJUAN / INSTANSI : Ds. Lengkong

VI. HADIR DALAM PERTEMUAN : Korim, bidan desa, keluarga bayi atau baduta

VII. PETUNJUK ARAHAN YANG : untuk mengetahui bahwa bayi/ baduta tersebut
DIBERIKAN sudah IDL apa belum

bayi /baduta yang dilakukan RCA sebanyak 20

VIII. HASIL PERJALANAN DINAS : anak, yang lengkap 17 anak yang belum MR
boster 3 anak

ada balita yang belum mendapatkan imunisasi

IX. MASALAH / TEMUAN :
MR boster

X. SARAN TINDAKAN : - Penyuluhan tentang imunisasi

- melakukan sweeping

XI. LAIN-LAIN : -

Gresik, 25 Maret 2019

Pelapor

Rukiati
__________________
19651006 198802
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. DASAR : Surat dari Kepala UPT Puskesmas Dadapkuning

444 / 200 /437.52.17 /2019
Tanggal : 17 Maret 2019

II. MAKSUD TUJUAN : Dalam rangka RCA imunisasi

III. WAKTU PELAKSANAAN : 26 Maret 2019

IV. NAMA PETUGAS : Rukiati 19651006 198802 2 002

V. DAERAH TUJUAN / INSTANSI : Ds. Dungus

VI. HADIR DALAM PERTEMUAN : Korim, bidan desa, keluarga bayi atau baduta

VII. PETUNJUK ARAHAN YANG : untuk mengetahui bahwa bayi/ baduta tersebut
DIBERIKAN sudah IDL apa belum

bayi /baduta yang dilakukan RCA sebanyak 20

VIII. HASIL PERJALANAN DINAS :
anak, yang lengkap 20 anak

ada balita yang belum mendapatkan imunisasi

IX. MASALAH / TEMUAN :
MR boster

X. SARAN TINDAKAN : - Penyuluhan tentang imunisasi

- melakukan sweeping

XI. LAIN-LAIN : -

Gresik, 26 Maret 2019

Pelapor

Rukiati
__________________
19651006 198802
apkuning
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. DASAR : Surat dari Kepala UPT Puskesmas Dadapkuning

444 / 200 /437.52.17 /2019
Tanggal : 17 Maret 2019

II. MAKSUD TUJUAN : Dalam rangka RCA imunisasi

III. WAKTU PELAKSANAAN : 27 Maret 2019

IV. NAMA PETUGAS : Rukiati 19651006 198802 2 002

V. DAERAH TUJUAN / INSTANSI : Ds. Kandangan

VI. HADIR DALAM PERTEMUAN : Korim, bidan desa, keluarga bayi atau baduta

VII. PETUNJUK ARAHAN YANG : untuk mengetahui bahwa bayi/ baduta tersebut
DIBERIKAN sudah IDL apa belum

bayi /baduta yang dilakukan RCA sebanyak 20

VIII. HASIL PERJALANAN DINAS : anak, yang lengkap 19 anak yang belum MR
boster 1 anak

ada balita yang belum mendapatkan imunisasi

IX. MASALAH / TEMUAN :
MR boster

X. SARAN TINDAKAN : - Penyuluhan tentang imunisasi

- melakukan sweeping

XI. LAIN-LAIN : -

Gresik, 27 Maret 2019

Pelapor

Rukiati
__________________
19651006 198802