SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :__________________________________________________________________________
Tempat, tanggal lahir :__________________________________________________________________________
Pekerjaan :__________________________________________________________________________
Alamat :__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Sebagai wali dari :
Nama :__________________________________________________________________________
Kelas :__________________________________________________________________________

Menerangkan bahwa anak kami telah melaksanakan Isolasi Mandiri selama 10 hari terhitung
mulai tanggal ____________________________________ sampai ____________________________________ guna
persiapan menuju ke ma’had Al-Izzah Batu.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

____________________________ 2021
Pembuat pernyataan
Orang tua/Wali

Materai 10.000

(________________________