Keterangan :
Pelaporan setiap bulan tanggal 5
Mencantumkan nama Puskesmas, Desa, SD/ MI, Instansi, Perusahaan, Kelompok
Mengetahui gresik 31 januari 2020
Pimpinan Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Olahraga
Keterangan :
Pelaporan setiap bulan tanggal 5
Mencantumkan nama Puskesmas, Desa, SD/ MI, Instansi, Perusahaan, Kelompok
Mengetahui gresik,29 februari 2020
Pimpinan Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Olahraga
Keterangan :
Pelaporan setiap bulan tanggal 5
Mencantumkan nama Puskesmas, Desa, SD/ MI, Instansi, Perusahaan, Kelompok
Mengetahui Gresik, 31 Maret 2020
Pimpinan Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Olahraga
Keterangan :
Pelaporan setiap bulan tanggal 5
Mencantumkan nama Puskesmas, Desa, SD/ MI, Instansi, Perusahaan, Kelompok
Mengetahui gresik april 2020
Pimpinan Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Olahraga
Keterangan :
Pelaporan setiap bulan tanggal 5
Mencantumkan nama Puskesmas, Desa, SD/ MI, Instansi, Perusahaan, Kelompok
Mengetahui gresik mei 2020
Pimpinan Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Olahraga
Keterangan :
Pelaporan setiap bulan tanggal 5
Mencantumkan nama Puskesmas, Desa, SD/ MI, Instansi, Perusahaan, Kelompok
Mengetahui gresik juni 2020
Pimpinan Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Olahraga
Keterangan :
Pelaporan setiap bulan tanggal 5
Mencantumkan nama Puskesmas, Desa, SD/ MI, Instansi, Perusahaan, Kelompok
Mengetahui gresik juli 2020
Pimpinan Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Olahraga
Nama SD / MI…….
Keterangan :
Pelaporan setiap bulan tanggal 5
Mencantumkan nama Puskesmas, Desa, SD/ MI, Instansi, Peru
Mengetahui
Pimpinan Puskesmas
Dadapkuning
GRESIK
GRESIK
JAWA TIMUR
AGUSTUS
Uraian
KELOMPOK OLAHRAGA
u hamil
a……
melalui UKS
haji
sia
a……
lainnya
…
KELOMPOK OLAHRAGA
ehatan
elas ibu hamil
ji
usahaan / Pos UKK
raga lainnya
hatan
elas ibu hamil
ji
usahaan / Pos UKK
raga lainnya
KESEHATAN OLAHRAGA
atan olahraga
elas ibu hamil
ji
usahaan / Pos UKK
raga lainnya
aan
nggal 5
skesmas, Desa, SD/ MI, Instansi, Perusahaan, Kelompok
Mengetahui
nan Puskesmas
Jumlah
Kelompok yang melakukan
olahraga di bulan ini
Jumlah Kelompok tiap bulan
1
Jumlah Orang
Ket
Kumulatif (Jumlah Kelompok) tetap kecuali
ada penabahan / pengurangan
14
1
1
9
1
35
Kumulatif (Setiap bulan selalu bertambah
dari Januari - Desember)
9
35
Kasus baru
orang
orang
orang
Jumlah Anggota
Kelompok
orang
orang
orang
orang
a
p
FORMULIR L
(
Puskesmas Dadapkuning
Kecamatan GRESIK
Kabupaten/Kota GRESIK
Propinsi JAWA TIMUR
Bulan - Tahun
SEPTEMBER
Pelaporan
No Uraian
Keterangan :
Pelaporan setiap bulan tanggal 5
Mencantumkan nama Puskesmas, Desa, SD/ MI, Instansi, Peru
Mengetahui
Pimpinan Puskesmas
dr.Hilda betsy .MR
NIP.197002162007012009
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHAT
(Form LBKO-1 Puskesmas) REV
Dadapkuning
GRESIK
GRESIK
JAWA TIMUR
SEPTEMBER
Uraian
KELOMPOK OLAHRAGA
u hamil
a……
melalui UKS
haji
lainnya
…
KELOMPOK OLAHRAGA
ehatan
elas ibu hamil
ji
usahaan / Pos UKK
raga lainnya
hatan
elas ibu hamil
ji
usahaan / Pos UKK
raga lainnya
KESEHATAN OLAHRAGA
atan olahraga
elas ibu hamil
ji
usahaan / Pos UKK
raga lainnya
aan
nggal 5
skesmas, Desa, SD/ MI, Instansi, Perusahaan, Kelompok
Mengetahui
nan Puskesmas
ilda betsy .MR
2162007012009
RMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO-1 Puskesmas) REVISI
Jumlah
Kelompok yang melakukan
olahraga di bulan ini
9
Jumlah Orang
Ket
Kumulatif (Jumlah Kelompok) tetap kecuali
ada penabahan / pengurangan
14
1
1
9
35
Kumulatif (Setiap bulan selalu bertambah
dari Januari - Desember)
Kasus baru
10 orang
10 orang
10 orang
10 orang
10 orang
10 orang
10 orang
10 orang
10 orang
orang
orang
orang
Jumlah Anggota
Kelompok
orang
orang
orang
orang
a
p
FORMULIR L
(
Puskesmas Dadapkuning
Kecamatan GRESIK
Kabupaten/Kota GRESIK
Propinsi JAWA TIMUR
Bulan - Tahun
OKTOBER
Pelaporan
No Uraian
Keterangan :
Mengetahui
Pimpinan Puskesmas
dr.Hilda betsy .MR
NIP.197002162007012009
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHAT
(Form LBKO-1 Puskesmas) REV
Dadapkuning
GRESIK
GRESIK
JAWA TIMUR
OKTOBER
Uraian
KELOMPOK OLAHRAGA
u hamil
a……
melalui UKS
haji
lainnya
…
KELOMPOK OLAHRAGA
ehatan
elas ibu hamil
ji
usahaan / Pos UKK
raga lainnya
hatan
elas ibu hamil
ji
usahaan / Pos UKK
raga lainnya
KESEHATAN OLAHRAGA
atan olahraga
elas ibu hamil
ji
usahaan / Pos UKK
raga lainnya
aan
nggal 5
Mengetahui
nan Puskesmas
ilda betsy .MR
2162007012009
RMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO-1 Puskesmas) REVISI
Jumlah
Kelompok yang melakukan
olahraga di bulan ini
9
Jumlah Orang
Ket
Kumulatif (Jumlah Kelompok) tetap kecuali
ada penabahan / pengurangan
14
1
1
9
35
Kumulatif (Setiap bulan selalu bertambah
dari Januari - Desember)
Kasus baru
10 orang
10 orang
10 orang
10 orang
10 orang
10 orang
10 orang
10 orang
10 orang
orang
orang
orang
Jumlah Anggota
Kelompok
orang
orang
orang
orang
a
p
FORMULIR L
(
Puskesmas Dadapkuning
Kecamatan GRESIK
Kabupaten/Kota GRESIK
Propinsi JAWA TIMUR
Bulan - Tahun
NOVEMBER
Pelaporan
No Uraian
Keterangan :
Mengetahui
Pimpinan Puskesmas
dr.Hilda betsy .MR
NIP.197002162007012009
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHAT
(Form LBKO-1 Puskesmas) REV
Dadapkuning
GRESIK
GRESIK
JAWA TIMUR
NOVEMBER
Uraian
KELOMPOK OLAHRAGA
u hamil
a……
melalui UKS
haji
lainnya
…
KELOMPOK OLAHRAGA
ehatan
elas ibu hamil
ji
usahaan / Pos UKK
raga lainnya
hatan
elas ibu hamil
ji
usahaan / Pos UKK
raga lainnya
KESEHATAN OLAHRAGA
atan olahraga
elas ibu hamil
ji
usahaan / Pos UKK
raga lainnya
aan
nggal 5
Mengetahui
nan Puskesmas
ilda betsy .MR
2162007012009
RMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO-1 Puskesmas) REVISI
Jumlah
Kelompok yang melakukan
olahraga di bulan ini
9
Jumlah Orang
Ket
Kumulatif (Jumlah Kelompok) tetap kecuali
ada penabahan / pengurangan
14
1
1
9
35
Kumulatif (Setiap bulan selalu bertambah
dari Januari - Desember)
Kasus baru
10 orang
10 orang
10 orang
10 orang
10 orang
10 orang
10 orang
10 orang
10 orang
orang
orang
orang
Jumlah Anggota
Kelompok
orang
orang
orang
orang
a
p