SKPD : Dinas Kesehatan Kab.

Gresik
Tahun Anggaran : 2019

KWITANSI

Sudah terima dari : Pemerintah Kabupaten Gresik

Banyaknya Uang : Rp 50,000.00 (Lima Puluh Ribu Rupiah)

Untuk Pembayaran : Melakukan perjalanan dinas dari Puskesmas Dadapkuning ke Desa Lengkong

Dalam rangka Posyandu Lansia

Pada tanggal 25 Maret 2019
Menurut surat perintah tugas nomor : 444/218 /437.52.17/2019
Tanggal : 23 Maret 2019

Program : Kesehatan Keluarga & Perbaikan Gizi Masyarakat

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.17.013.5.2.2.15.001
Uraian Belanja : Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Sumber Dana : APBD Kabupaten Gresik (DAK)
Tahun Anggaran : 2019

Dengan perincian sbb :

Jumlah yang
No NAMA / NIP / NRPTT Gol TANDA TANGAN
diterima

1 Trisnawati, Amd Keb 19850903 201704 2 003 II c 25,000 1

2 Hikmatus Sa'diyah,Amd Kep 52.28.2010 - 25,000 2

JUMLAH 50,000

Mengetahui/Menyetujui, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

KPA PPTK

dr. MUKHIBATUL KHUSNAH, MM EKO HARIYANTO, SKM,MM.Kes

NIP. 19680707 200212 2 007 NIP. 19680611 199203 1 008

Lunas dibayar tgl.

Bendahara Pengeluaran Pembantu

ASTIROH
NIP. 19740821 200701 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DADAPKUNING
Jl. Raya Dadapkuning No. 32 Telp (031) 7990510
E-mail : pusk.dadapkuning@gmail.com
GRESIK 61171

SURAT PERINTAH
Nomor : 444/218 /437.52.17/2019

Dasar : Dalam rangka Posyandu Lansia

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. NAMA : Trisnawati, Amd Keb

NIP. : 19850903 201704 2 003
PANGKAT/GOL : II c
JABATAN : Perawat

2. NAMA : Hikmatus Sa'diyah,Amd Kep

NIP. : 52.28.2010
PANGKAT/GOL : -
JABATAN : Perawat

Untuk : 1. Melakukan perjalanan dinas dari Puskesmas Dadapkuning ke Desa Lengkong

Dalam rangka Posyandu Lansia

Pada tanggal 25 Maret 2019
2. Melaksanakan perintah ini dengan penuh tanggung jawab dan
melaporkan hasil pelaksanaannya kepada pejabat yang berwenang

3. Apabila terjadi kekeliruan dalam Surat Perintah ini akan diadakan

perbaikan kembali sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Gresik
Pada tanggal 23 Maret 2019

Pejabat yang berwenang

Kepala UPT Puskesmas Dadapkuning

EKO HARIYANTO, SKM,MM.Kes

Penata TK I / IIId
NIP. 19680611 199203 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 245 Telp. 3951395
GRESIK

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 444/218 /437.52.17/2019

Tanggal : 23 Maret 2019

Jumlah
NO NAMA / NIP / NRPTT PERINCIAN BIAYA TANDA TANGAN
Penerimaan

Trisnawati, Amd Keb Uang saku 25,000

1 1
19850903 201704 2 003 (1 org x 1 Hari x Rp. 25.000)

Hikmatus Sa'diyah,Amd Kep Uang saku 25,000

2 2
52.28.2010 (1 org x 1 Hari x Rp. 25.000)

JUMLAH 50,000

Terbilang : (Lima Puluh Ribu Rupiah)

Gresik, 25 Maret 2019

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp 50,000 Rp 50,000

Bendahara pengeluaran pembantu

ASTIROH
NIP. 19740821 200701 2 007

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp50,000

Yang telah dibayar semula : Rp50,000
Sisa Kurang / Lebih : Rp. -

PA / KPA / PPK
dr. MUKHIBATUL KHUSNAH, MM
NIP. 19680707 200212 2 007
 DAFTAR PENERIMAAN UANG PERJALANAN DINAS
Melakukan perjalanan dinas dari Puskesmas Dadapkuning ke Desa Lengkong
Dalam rangka Posyandu Lansia
Pada tanggal 25 Maret 2019

Jumlah
No Nama / NIP/ NRPTT Jabatan Tanda Tangan
Penerimaan

1 Trisnawati, Amd Keb 19850903 201704 2 003 Perawat 25,000 1

2 Hikmatus Sa'diyah,Amd Kep 52.28.2010 Perawat 25,000 2

JUMLAH 50,000

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan PA / KPA / PPK

EKO HARIYANTO, SKM,MM.Kes dr. MUKHIBATUL KHUSNAH, MM

NIP. 19680611 199203 1 008 NIP. 19680707 200212 2 007
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. DASAR : Surat dari Kepala UPT Puskesmas Dadapkunig

444/218 /437.52.17/2019
Tanggal : 23 Maret 2019

II. MAKSUD TUJUAN : Dalam rangka Posyandu Lansia

III. WAKTU PELAKSANAAN : 25 Maret 2019

IV. NAMA PETUGAS : Trisnawati, Amd Keb 19850903 201704 2 003

Hikmatus Sa'diyah,Amd Kep 52.28.2010

V. DAERAH TUJUAN / INSTANSI : Desa Lengkong

VI. HADIR DALAM PERTEMUAN : bidan , perawat , kader, warga

VII. PETUNJUK ARAHAN YANG :

DIBERIKAN

VIII. HASIL PERJALANAN DINAS :

IX. MASALAH / TEMUAN :

X. SARAN TINDAKAN :

XI. LAIN-LAIN : -

Gresik, 25 Maret 2019

Pelapor

Trisnawati, Amd Keb

__________________
19850903 201704 2 003

Hikmatus Sa'diyah,Amd Kep

__________________
52.28.2010