No Kwitansi : Asli

No. Pos : Kedua

Dibayar tanggal : Ketiga
No Rekening : 5.2.2.11.02 Ke empat

KUITANSI
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Tengah
Uang Banyaknya : Seratus Tiga Puluh Delapan Ribu Rupiah
Yaitu : Pembayaran belanja Makanan dan Minum rapat dalam rangka Aktifitas
CTLS/Pemicuan di desa Pilar Jaya Tanggal 26 Oktober 2019.
Puskesmas Rusip
Kegiatan penyediaan dana BOK untuk Program Kesehatan Lingkungan,
Kesehatan Kerja dan Olah Raga (DAK NON FISIK)
Program Upaya Kesehatan Masyarakat Tahun Anggaran 2019, Faktor
terlampir
Setuju dibayar :
Kuasa Pengguna Anggaran
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Tengah

JAYUSMAN, SKM. MM Rusip, 2019

Nip. 19630425 198603 1 006 Yang menerima

Nama : Ayu
Pekerjaan : Pedagang
Terbilang : Rp. 138.000,- Alamat : Rusip Antara

Barang2 / pekerjaan yang dimaksud telah diterima

diselenggarakan dengan sempurna pada Tahun 2019

Pengurus Barang2/pekerjaan Mengetahui, Lunas Dibayar,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Kepala Puskesmas Rusip Bendahara Pengeluaran

MAWARDI,SKM M.,Kes Ns.MAULIDA,S.Kep SYARIFUDIN

Nip. 19720223 199503 1 001 Nip. 19750731 200212 1 006 Nip.19860210 200903 1 001

Rusip Antara, 26 Oktober 2019

 Kepada Yth,
PPTK Program Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan
Penyediaan Dana BOK Untuk Program Kesehatan
Lingkungan, Kesehatan Kerja dan Olah Raga (DAK NON
FISIK)
Di

Takengon
BON/FAKTUR/ KONTAN NO.
Banyaknya NamaBarang Harga Satuan Jumlah Haga

23 Kotak Snak Rp. 6.000 Rp.138.000

JUMLAH Rp. 138.000

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Rekananan

Mawardi,SKM,M.Kes AYU
Nip. 19720223 199503 1 002
Disetujui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Tengah

JAYUSMAN,SKM.MM
Nip. 19630425 198603 1 006