Nomor : BP / / Diskes/ 2016

NPWP :
Rekening Belanja : 1.02.1.02.01.22.04.5.2.2.05.03

KWITANSI

Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem

Terbilang : Dua Ratus Dua Puluh Tiga Ribu Lima Ratus Rupiah

Untuk Pembayaran : Pembayaran Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas dan Pelumas berupa
Pertamax untuk Pengambilan Vaksin Puskesmas pada Kegiatan
Pelayanan Vaksinasi Bagi Balita dan Anak Sekolah, Program
Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Menular Untuk
Puskesmas Bebandem Bulan Juli sampai dengan bulan September
Tahun 2016 sesuai dengan Daftar Perincian terlampir.

Jumlah Uang : Rp.223.500,-

Amlapura,
Kepala UPTD Kesehatan/ Sopir
Puskesmas Bebandem

Kadek Oreg Adnyana

drg. I Gusti Ayu Sukaningsih
NIP. 19741111 200604 2 005

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Lunas dibayar tanggal:

Bendahara Pengeluaran
Dinas Kesehatan Kab. Karangasem

I Gusti Gede Jelantik,SH Ni Komang Puspini,SE

NIP. 19601231 198303 1 437 NIP. 19761220 201101 2 003

Mengetahui:
Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kab. Karangasem

dr. I Gusti Made Tirtayana,MM

NIP. 19630630 199003 1 008
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENGAJUAN SPJ-SPP

Sehubungan dengan Surat Pertanggung Jawaban (SPJ) tanggal yang

kami ajukan sebesar Rp 223.500,- ( Dua Ratus Dua Puluh Tiga Ribu Lima Ratus
Rupiah ) Untuk Pembayaran Belanja Bahan Bakar Minyak / Gas dan Pelumas berupa
Pertamax untuk Pengambilan Vaksin Puskesmas pada Kegiatan Pelayanan Vaksinasi
Bagi Balita dan Anak Sekolah Program Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit
Menular,untuk Puskesmas Bebandem Bulan Juli sampai dengan September Tahun
2016 dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Jumlah Surat Pertanggung Jawaban (SPJ) tersebut diatas dipergunakan untuk

keperluan membayar kegiatan yang kami laksanakan sesuai DPA SKPD Dinas
Kesehatan Kabupaten Karangasem.

2. Bukti bukti pengeluaran yang terlampir dalam Surat Pertanggung Jawaban (SPJ)
tersebut adalah Sah dan Benar sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami selaku
Kepala Puskesmas Bebandem

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM
Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem

Amlapura,
Kepala UPTD Kesehatan /
Puskesmas Bebandem

Drg.I Gusti Ayu Sukaningsih

NIP.19741111 200604 2 005
 Nomor : BP / / Diskes/ 2016
NPWP :
Rekening Belanja : 1.02.1.02.01.22.04.5.2.2.05.03

KWITANSI

Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem

Terbilang : Tiga Ratus Delapan Puluh Ribu Lima Ratus Rupiah

Untuk Pembayaran : Pembayaran Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas dan Pelumas berupa
Pertamax untuk Pengambilan Vaksin Puskesmas pada Kegiatan
Pelayanan Vaksinasi Bagi Balita dan Anak Sekolah, Program
Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Menular Untuk
Puskesmas Bebandem Bulan April sampai dengan Mei Tahun 2016
sesuai dengan Daftar Perincian terlampir.

Jumlah Uang : Rp.380.500,-

Amlapura,
Kepala UPTD Kesehatan/ Sopir
Puskesmas Bebandem

Kadek Oreg Adnyana

drg. I Gusti Ayu Sukaningsih
NIP. 19741111 200604 2 005

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Lunas dibayar tanggal:

Bendahara Pengeluaran
Dinas Kesehatan Kab. Karangasem

I Gusti Gede Jelantik,SH Ni Komang Puspini,SE

NIP. 19601231 198303 1 437 NIP. 19761220 201101 2 003

Mengetahui:
Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kab. Karangasem

dr. I Gusti Made Tirtayana,MM

NIP. 19630630 199003 1 008