Laporan Perjalanan Dinas

PEMERINTAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RAWAT INAP PARSOBURAN
KELURAHAN PARSOBURAN TENGAH KECAMATAN HABINSARAN
SURAT KETERANGAN DOKTER

NO. ……/……/SKD/Pusk/ /2020
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : dr. N. Yuliance N Hutapea

NIP : 199307062019032020
Jabatan : Dokter Puskesmas Parsoburan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Rawat Inap Parsoburan
Alamat Unit Kerja : Kel. Parsoburan Tengah, Kec. Habinsaran
Dengan ini menyatatakan setuju bahwa Saudara :
Nama : Evina Suyanti Simanjuntak

NIP : 198908292017042001
Jabatan : Bidan Pelaksana
Dalam rangka melaksanakan tugas telah menunjukkan disiplin dan kerja yang baik serta dalam
keadaan sehat. Surat Keterangan ini dibuat sebagai kelengkapan administrasi untuk melanjutkan
Pendidikan.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Parsoburan, 2020
Dokter Pemeriksa,
dr. N. Yuliance N Hutapea

NIP. 199307062019032020
DINAS KESEHATAN
PERSETUJUAN MENGIKUTI PENDIDIKAN

DARI PIMPINAN UNIT KERJA
NO. ……/……/SKD/ Pusk/ / 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : Oswal Panjaitan, SKM

NIP : 198608092010011012
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Parsoburan
Alamat Unit Kerja : Kel. Parsoburan Tengah, Kec. Habinsaran
Dengan ini menyatatakan setuju bahwa Saudara :

NIP : 198908292017042001
Mengikuti Program Pendidikan Sarjana Kebidanan Sekolah Tinggi Kesehatan Mitra Husada
(STIKES-MITRA HUSADA MEDAN).
Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Parsoburan, 2020
Ka. UPT Puskesmas
Rawat Inap Parsoburan
Oswal Panjaitan, SKM

NIP. 198608092010011012
DINAS KESEHATAN
No : ....... / ......../ SKD/ Pusk/ ....../ 2020 Parsoburan, September 2020

Lamp : Kepada Yth :
Perihal : Pengalihan Tugas Sementara Kepala Dinas Kesehatan
Dari Evina Suyanti Simanjuntak c/q. Kabid Informasi dan Sumber
Kepada Elin Friani Pardede Daya Kesehatan
Di -
Balige
Dengan hormat,
Bersama ini kami memberitahukan kepada Bapak, bahwa penanggung jawab Bidan Desa
Lumban Ruhap di UPT. Puskesmas Rawat Inap Parsoburan, Kecamatan Habinsaran saat ini
adalah :
1. Nama : Evina Suyanti Simanjuntak

2. NIP : 198908292017042001
3. Pangkat/ Gol : Pengatur / II.c
4. Jabatan : Bidan Pelaksana
Dalam rangka melaksanakan tugas telah menunjukkan disiplin dan kerja yang baik dan untuk
memberikan Pelayanan Kesehatan di UPT Puskesmas Rawat Inap Parsoburan dan Penanggung
Jawab Bidan Desa Lumban Ruhap, berhubung karena sedang mengikuti Perkuliahan di Sekolah
Tinggi Kesehatan Mitra Husada Medan. Dengan ini menyerahkan tanggung jawab pembagian
tugas kepada :
1. Nama : Elin Friani Pardede
2. NIP : 197704222006042015
3. Pangkat/ gol : Pengatur / II.d
4. Jabatan : Bidan Pelaksana
Demikian kami sampaikan untuk dapat dipergunakan seperlunya dan atas banntuannya kami
ucapkan terima kasih.
Parsoburan, Septemr 2020

Disetujui/ Diketahui : Yang Menyerahkan, Yang Menerima,
Ka. UPT Puskesmas
O
Oswal Panjaitan, SKM Evina Suyanti Simanjuntak Elin Friani Pardede
NIP. 198608092010011012 NIP. 198908292017042001 NIP. 197704222006042015
SURAT PERNYATAAN
BAHWA TIDAK AKAN MENINGGALKAN TUGAS SELAMA
MENGIKUTI PENDIDIKAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

NIP : 198908292017042001
Alamat Unit Kerja : Kel. Parsoburan Tengah, Kecamatan Habinsaran,
Kabupaten Toba
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mengikuti Pendidikan Program Sarjana

Kebidanan di Sekolah Tinggi Kesehatan Mitra Husada – Medan akan mengutamakan tugas-tugas
saya sebagai Pegawai Negeri Sipil.
Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya keperluan melengkapi
berkas permohonan izin belajar.
Parsoburan, September 2020

Mengetahui : Yang membuat Pernyataan,
Ka. UPT Puskesmas
O
Oswal Panjaitan, SKM Evina Suyanti Simanjuntak
NIP. 198608092010011012 NIP. 198908292017042001
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA SELAMA PENDIDIKAN

NIP : 198908292017042001
Kabupaten Toba
Sehubungan dengan permohonan saya untuk mengikuti izin belajar di Program Sarjana
Kebidanan di Sekolah Tinggi Kesehatan Mitra Husada Medan. Dengan ini menyatakan bahwa
Biaya Pendidikan adalah dengan biaya sendiri dan tidak akan menuntut biaya dari Negara.
Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Ka. UPT Puskesmas
O
NIP. 198608092010011012 NIP. 198908292017042001
SURAT PERNYATAAN
MENYELESAIKAN PERKULIAHAN TEPAT WAKTU

NIP : 198908292017042001
Alamat Unit Kerja : Kel. Parsoburan Tengah, Kecamatan Parsoburan,
Kabupaten Toba
Dengan ini menyatakan bahwa saya melanjutkan kuliah di Sekolah Tinggi Kesehatan Mitra
Husada Medan (STIKES-Mitra Husada) Medan Program Sarjana Kebidanan. Akan saya
selesaikan dengan tepat waktu sesuai dengan Sistim Kreditv Semester (SKS) yang ditetapkan
oleh STIKES Mitra Husada Medan.
Demikian Surat Pernyataan ini kami perbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ka. UPT Puskesmas
O
NIP. 198608092010011012 NIP. 198908292017042001
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

NIP : 198908292017042001
Kabupaten Toba
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
1. Telah mengetahui jarak atau waktu tempuh Perkuliahan dengan ijin belajar dari Pusat
Pemerintah Kabupaten Toba Samosir tidak melewati 60 km atau 2 jam perjalanan.
2. Telah mengetahui bahwa Kantor Regional VI Badan Kepegawaian Negara Medan tidak
dapat menyesuaikan Ijazah yang telah diperoleh dengan ijin belajar di Medan Kepangkatan
Pegawai Negara Sipil yang bersangkutan jika menempuh perkuliahan diluar batas 60 km
jarak tempuh atau 2 jam waktu tempuh.
3. Telah mengetahui jika di kemudian hari Ijazah Ijazah yang saya peroleh dengan ijin belajar
di Perguruan Tinggi Negeri maupun Perguruan Tinggi Swasta diluat batas 60 km jarak
tempuh atau 2 jam tidak dapat disuaikan di Kantor Regional VI BKN Medan, saya tidak
akan menuntut Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Toba Samosir selaku yang
nengeluarkan Surat Ijin Belajar.
Demikianlah Pernyataan Ini saya perbuat dengan sesunguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka
Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil alih oleh Pemerintah
Kabupaten Toba Samosir. Apabila di kemudian terbukti pernyataan tidak benar.

Ka. UPT Puskesmas
O
NIP. 198608092010011012 NIP. 198908292017042001
Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Ijin Belajar BUPATI TOBA SAMOSIR
c/q. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Toba
Di -
Tempat
Dengan hormat,
NIP : 198908292017042001
Memohon kepada Bapak agar menyetujui permohonan ijin belajar saya melanjutkan Pendidikan
dari D-III ke Sekolah Sarjana Terapan Kebidanan di STIKES Mitra Husada Medan.
Adapun sebagai bahan pertimbangan turut saya lampirkan sebagai berikut :
1. Foto Copy SK Calon Pegawai Negeri Sipil atau CPNS.
2. Foto Copy SK Pegawai Negeri Sipil atau PNS.
3. Foto Copy SK Pangkat Terakhir.
4. Foto Copy Sasaran Kerja Pegawai atau SKP Satu Tahun terakhir.
5. Foto Copy Riwayat Hidup Nomor 11 Tahun 2002.
6. Foto Copy Ijazah Terakhir.
7. Surat Ijin Persetujuan dari Pimpinan SKPD.
8. Surat Keterangan Lulus atau diterima menjadi Mahasiswa di STIKES Mitra Husada Medan.
9. Surat Keterangan Dokter.
10. Foto Copy Sertifikat Akreditasi B Program Sarjana Kebidanan yang diterbitkan di BAN-PT.
11. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalankan Hukuman / Disiplin Tingkat Sedang/ Berat.
12. Surat Konsultasi Sebelum Mengikuti Perkuliahan.
13. Surat Pengalihan Tugas Sementara Selama Mengikuti Pendidikan.
14. Surat Pernyataan Tidak Meninggalkan Tugas Selama Mengikuti Pendidkan.
15. Surat Pernyatan Bersedia Menanggung Biaya Pendidikan.
16. Surat Pernyataan Menyelesaikan Perkuliahan Tepat Waktu.
17. Surat Pernyataan Menyampaikan Laporan Kemajuan Akademik/ Stusdi setiap Akhir
Semester dan Laporan Akhir Pendidikan.
18. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Penyesuaian Ijazah.
Demikian kami sampaikan untuk mendapat persetujuan dan urusan selanjutnya, kami ucapkan
terima kasih.
Pemohon,
Evina Suyanti Simanjuntak

NIP. 198908292017042001
Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Konsultasi Ijin Belajar Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Toba
Di -
Tempat
Dengan hormat,
NIP : 198908292017042001
Pangkat/ Gol. : Pengatur / II.c
Memohon kepada Bapak agar kiranya menyetujui permohonan saya untuk Konsultasi Ijin Belajar
mengikuti Pendidikan ke Program Pendidikan dari D-III ke Sekolah Sarjana Kebidanan di
STIKES Mitra Husada Medan.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat ini saya lampirkan :

2. Foto Copy Sertifikat Akreditasi Program Studi
Demikian surat permohonan ini saya ajukan, besar harapan saya Bapak dapat mengabulkannya.
Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Pemohon,

NIP. 198908292017042001
Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Konsultasi Ijin Belajar Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Toba
Di -
Tempat
Dengan hormat,
NIP : 198908292017042001
Pangkat/ Gol. : Pengatur / II.c
Memohon kepada Bapak agar kiranya menyetujui permohonan saya untuk Konsultasi Ijin Belajar
mengikuti Pendidikan ke Program Pendidikan dari D-III ke Sekolah Sarjana Kebidanan di
STIKES Mitra Husada Medan.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat ini saya lampirkan :
2. Foto Copy Sertifikat Akreditasi Program Studi
Demikian surat permohonan ini saya ajukan, besar harapan saya Bapak dapat mengabulkannya.
Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Pemohon,

NIP. 198908292017042001

Laporan Perjalanan Dinas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Perjalanan Dinas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : dr. N. Yuliance N Hutapea

Dengan ini menyatatakan setuju bahwa Saudara :

Nama : Evina Suyanti Simanjuntak

dr. N. Yuliance N Hutapea

PERSETUJUAN MENGIKUTI PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Oswal Panjaitan, SKM

Dengan ini menyatatakan setuju bahwa Saudara :

Nama : Evina Suyanti Simanjuntak

Oswal Panjaitan, SKM

No : ....... / ......../ SKD/ Pusk/ ....../ 2020 Parsoburan, September 2020

1. Nama : Evina Suyanti Simanjuntak

Parsoburan, Septemr 2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Evina Suyanti Simanjuntak

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mengikuti Pendidikan Program Sarjana

Parsoburan, September 2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Evina Suyanti Simanjuntak

Parsoburan, September 2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Evina Suyanti Simanjuntak

Mengetahui : Yang membuat Pernyataan,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Evina Suyanti Simanjuntak

Mengetahui : Yang membuat Pernyataan,

Evina Suyanti Simanjuntak

Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat ini saya lampirkan :

Evina Suyanti Simanjuntak

Evina Suyanti Simanjuntak

Anda mungkin juga menyukai