PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RANAP SITU
Jl. Raya Angkrek No103 Telp. 0261-204525 Sumedang 45323
E-mail: puskesmassitu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 351/KP.011.01/XI/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Ratih Noor Agni

NIP : 198707212014102002
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : UPTD Puskesmas Ranap Situ

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Erika Susanti, S. Farm., Apt

Tempat/tanggal lahir : Sumedang, 26 Mei 1984
Pendidikan : S1 Farmasi (Profesi Apoteker)
Unit kerja/instansi : UPTD Puskesmas Ranap Situ

Telah melaksanakan tugas sebagai Apoteker selama 15 tahun 6 bulan,

terhitung mulai tanggal 01 Mei 2007 sampai dengan keterangan ini saya
buat dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar -

benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang,.....................2022
Kepala UPTD Puskesmas
Rawat Inap Situ

Dr Ratih Noor agni

NIP.198205292005012009
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RANAP SITU
Jl. Raya Angkrek No103 Telp. 0261-204525 Sumedang 45323
E-mail: puskesmassitu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA BAGI PELAMAR JABATAN

FUNGSIONAL KESEHATAN YANG BERUSIA DI ATAS 35 TAHUN KE ATAS
DENGAN MEMILIKI MASA KERJA PALING SINGKAT 3 TAHUN SECARA
TERUS MENERUS SERTA MELAMAR DI FASILITAS KESEHATAN
TEMPAT BEKERJA SAAT INI
Nomor : 351/KP.011.01/XI/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Ratih Noor Agni

NIP : 198707212014102002
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : UPTD Puskesmas Ranap Situ
Dengan ini menerangkan bahwa

Nama : Erika Susanti, S. Farm., Apt.

Tempat/tanggal lahir : Sumedang, 26 Mei 1984
Usia : 38 tahun
Pendidikan : S1 Farmasi (Profesi Apoteker)
Unit kerja/instansi : UPTD Puskesmas Ranap Situ

Telah melaksanakan tugas sebagai Apoteker selama 15 tahun 6 bulan

secara terus menerus,mulai terhitung tanggal 01 bulan Mei tahun 2007
sampai dengan surat keterangan ini saya buat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang,.....................2022
Kepala UPTD Puskesmas
Rawat Inap Situ

Dr Ratih Noor agni

NIP.198205292005012009
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RANAP SITU
Jl. Raya Angkrek No103 Telp. 0261-204525 Sumedang 45323
E-mail: puskesmassitu@gmail.com

SURAT KETERANGAN BAGI PELAMAR YANG BEKERJA DI FASILITAS

KESEHATAN MILIK PEMERINTAH DAN MELAMAR DI TEMPAT
BEKERJANYA SAAT INI
Nomor : 351/KP.011.01/XI/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Ratih Noor Agni

NIP : 198707212014102002
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : UPTD Puskesmas Ranap Situ
Dengan ini menerangkan bahwa

Nama : Erika Susanti, S. Farm., Apt.

Tempat/tanggal lahir : Sumedang, 26 Mei 1984
Usia : 38 tahun
Pendidikan : S1 Farmasi (Profesi Apoteker)
Unit kerja/instansi : UPTD Puskesmas Ranap Situ

Melaksanakan tugas sebagai Apoteker (Non ASN) di UPTD Puskesmas

Ranap Situ dan yang bersangkutan melamar sebagai calon PPPK Tenaga
Apoteker di UPTD Puskesmas Ranap Situ sampai dengan surat keterangan
ini saya buat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang,.....................2022
Kepala UPTD Puskesmas
Rawat Inap Situ

Dr Ratih Noor agni

NIP.198205292005012009
 SURAT LAMARAN PPPK TENAGA KESEHATAN

Sumedang,........2022

Yth. BUPATI SUMEDANG

di-
SUMEDANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Erika Susanti, S. Farm., Apt.

Tempat, tanggal lahir : Sumedang, 26 Mei 1984
Nomor KTP : 3211176605840006
Pendidikan : S1 Farmasi (Profesi Apoteker)
Jabatan yang dilamar : Tenaga Apoteker
Unit kerja yang dilamar : UPTD Puskesmas Ranap Situ
Alamat domisili saat ini : Perum Villa Istana Bendungan 05/03 Desa
Margamukti Kec. Sumedang Utara
Alamat sesuai KTP : Perum Villa Istana Bendungan 05/03 Desa
Margamukti Kec. Sumedang Utara
Nomor HP : 085322600984
Alamat email : erikasusanti2684@gmail.com
dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi
Pengadaan CASN formasi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
Tenaga Kesehatan di Pemerintah Daerah Kabupaten Sumedang Tahun
Anggaran 2022.
Sebagai bahan pertimbangan, saya sampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. Scan warna Surat Lamaran yang diketik menggunakan komputer dan
ditujukan kepada Bupati Sumedang, ber e-materai Rp10.000,- dan
ditandatangani dengan pena bertinta hitam;
2. Pas foto terbaru menggunakan pakaian formal dengan latar belakang
warna merah;
3. Scan warna Kartu Tanda Penduduk (KTP) elektronik asli atau Surat
Keterangan Kependudukan dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
(Dukcapil).
4. Scan Ijazah Asli (profesi/spesialis) dan Sertifikat Akreditasi Program Studi
BAN-PT;
5. Scan warna Transkrip Nilai Ijazah Asli;
6. Scan warna asli Surat Pernyataan yang diketik menggunakan komputer,
ber e-materai Rp10.000,- dan ditandatangani oleh pelamar dengan pena
bertinta hitam (format surat pernyataan terlampir);
7. Scan warna asli SK Penugasan dan scan warna asli Surat Rekomendasi
Pengalaman Kerja dan Berkinerja Baik sesuai dengan Peraturan Direktur
Jenderal Tenaga Kesehatan Kementerian Kesehatan yang ditandatangani
oleh Pimpinan unit bekerja dan dibubuhi e-meterai Rp. 10.000 sesuai
format pengumuman;
8. Serta dokumen lainnya yang dipersyaratkan sesuai dengan formasi
jabatan yang saya lamar.
Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen
yang saya berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data
yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia untuk
membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada Seleksi Pengadaan CASN
formasi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Tenaga Kesehatan di
Pemerintah Daerah Kabupaten Sumedang Tahun Anggaran 2022.

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Sumedang,.......... 2022
Yang membuat pernyataan,

e-Materai
Rp.
10.000,-

Erika Susanti, S. Farm., Apt.

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Erika Susanti, S. Farm., Apt.

Tempat dan Tanggal Lahir : Sumedang, 26 Mei 1984
Agama : Islam
Alamat : Perum Villa Istana Bendungan
05/03 Desa Margamukti Kec Sumedang
Utara Kab Sumedang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan
sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK,
prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik
Negara dan pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya

bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Sumedang, ..................2022
Yang membuat pernyataan,

e-Materai
Rp10.000
0

Erika Susanti, S. Farm., Apt.