Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada YTH.

:
Praktik Bidan (SIPB) Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Semarang
di-
Kabupaten Semarang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : Indri Agustin, Amd.Keb
Alamat : Dusun Bungas RT 15 RW 05 Ds. Kadirejo Kec.Pabelan Kab.Semarang
No. Telp / HP : 085727835060
Tempat, tanggal lahir : Semarang, 02 Agustus 1987
Tahun Lulusan : 2009
Nomor SIB / STR :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) untuk
Praktik Pribadi pada :
Alamat : Dusun Bungas
Desa/Kel. : Desa Kadirejo
RT/RW : RT 15 Rw 05
Kecamatan : Kecamatan Pabelan
Puskesmas : UPTD Puskesmas Semowo
Kabupaten : Kabupaten Semarang

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Foto Copy KTP
2. Fotokopi Ijazah Bidan
3. Fotokopi SIB/STR yang masih berlaku
4. Surat persetujuan atasan sebagai PNS atau pegawai pada sarana kesehatan
5. Surat Keterangan sehat dari dokter
6. Rekomendasi dari organisasi profesi
7. Rekomendasi dari Puskesmas setempat (wilayah praktik) / Sarana Tempat Bekerja
8. Pas foto ukuran 4x6 sebayak 3 ( Tiga ) lembar

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu Kami Ucapkan Terima Kasih.

Kab. Semarang , ........................

Pemohon

Indri Agustin
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEMOWO
Desa Semowo Telp 08112720985 Kec. Pabelan 50771

Surat Keterangan
No :

Yang Bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Yudhi Nur Hidayanto, SKM,MM
NIP : 19770217 200212 1 007
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Semowo

Menerangkan pada dasarnya tidak keberatan untuk memberikan rekomendasi permohonan

didirikannya BPS selama tidak melanggar peraturan yang berlaku di wilayah UPTD Puskesmas
Semowo, atas nama BPS :
Nama BPS : Indri Agustin, Amd.Keb
TTL : Semarang, 02 Agustus 1987
Lulusan : DIII Kebidanan
Alamat : Dusun Bungas Rt. 15 Rw.05 Desa Kadirejo Kec. Pabelan Kab Semarang.
No Telpon : 085727835060

Demikian surat keterangan ini dibuat sebenar-benarnya dan semoga dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pabelan,
Mengetahui
Kepala Puskesmas Semowo

Yudhi Nur Hidayanto, SKM,MM

NIP. 19770217 200212 1 007