Kepada

YTh. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ende

di-
Ende

Perihal : Permohonan SIPB

Dengan hormat,
Yang Bertanda Tangan dibawah ini

Nama : Widiastuti Habibah

Alamat
TTL
Jenis Kelamin
Lulus Bidan Tahun
Nama Perguruan Tinggi
NIRA/No Anggota IBI
NO STR
Tanggal Kadaluarsa STR
: Bhoakora RT:005 RW:003 Kel. Ndorurea, Kec. Nangapanda-Ende
: Nangakeo, 10 Februari 1988
: Perempuan
: 2011
: Akademi Kebidanan Sakinah Pasuruan
:-
: 19 02 5 2 2 20 - 3386983
: 10 Februari 2025

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi dari Kepala Dinas
Kesehatan Kab.Ende Untuk mengurus Surat Ijin Praktek Bidan ( SIPB ).

Sebagai bahan pertimbangan terlampir.

1. Foto Copy Ijasah + Transkip Nilai ( Legalisir )
2. Foto Copy STR
3. Foto Copy KTP
4. Surat Keterangam Sehat dari Dokter yang memiliki SIP
5. Surat Keterangan Pimpinan Unit Kerja
6. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi
7. Foto Ukuran 4x6 2 Lembar

Demikian surat permohonan saya sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan limpah terima
kasih.
Pemohon

Widiastuti Habibah
NIP.198802102017052004

Kepada
 YTh. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ende
di-
Ende

Perihal : Permohonan SIPB

Dengan hormat,
Yang Bertanda Tangan dibawah ini

Nama : Nofita Sari

Alamat : Aspolres Ende RT:002 RW:005 Kel. Potulando, Kec. Ende Tengah
TTL : Oekefan, 22 Desember 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulus Bidan Tahun : 2012
Nama Perguruan Tinggi : POLTEKKES KEMENKES KUPANG
NIRA/No Anggota IBI :-
NO STR : 19 02 5 2 2 20 - 3386972
Tanggal Kadaluarsa STR : 22 Desember 2025

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi dari Kepala Dinas
Kesehatan Kab.Ende Untuk mengurus Surat Ijin Praktek Bidan ( SIPB ).

Sebagai bahan pertimbangan terlampir.

1. Foto Copy Ijasah + Transkip Nilai ( Legalisir )
2. Foto Copy STR
3. Foto Copy KTP
4. Surat Keterangam Sehat dari Dokter yang memiliki SIP
5. Surat Keterangan Pimpinan Unit Kerja
6. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi
7. Foto Ukuran 4x6 2 Lembar

Demikian surat permohonan saya sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan limpah terima
kasih.

Pemohon

Nofita Sari

Kepada
YTh. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ende
di-
 Ende

Perihal : Permohonan SIPB

Dengan hormat,
Yang Bertanda Tangan dibawah ini

Nama : Ariesty Marchelin P.Lopa

Alamat : Jl. Achmad Yani, RT:005 RW:002 Kel. Kelimutu, Kec. Ende Tengah
TTL : Maurole, 25 Maret 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulus Bidan Tahun : 2013
Nama Perguruan Tinggi : STIKes Citra Husada Mandiri Kupang
NIRA/No Anggota IBI : 24050133
NO STR : 19 02 5 2 2 21 - 3529989
Tanggal Kadaluarsa STR : 25 Maret 2026

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi dari Kepala Dinas
Kesehatan Kab.Ende Untuk mengurus Surat Ijin Praktek Bidan ( SIPB ).

Sebagai bahan pertimbangan terlampir.

1. Foto Copy Ijasah + Transkip Nilai ( Legalisir )
2. Foto Copy STR
3. Foto Copy KTP
4. Surat Keterangam Sehat dari Dokter yang memiliki SIP
5. Surat Keterangan Pimpinan Unit Kerja
6. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi
7. Foto Ukuran 4x6 2 Lembar

Demikian surat permohonan saya sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan limpah terima
kasih.

Pemohon

Ariesty Marchelin P.Lopa

 Pendidikan : D3 KEPERAWATAN
Alamat : Jln. Woloare B Kel. Roworena Barat Kec. Ende Utara Kab.
Ende

Bahwa yang bersangkutan diatas benar – benar bekerja sebagai Tenaga Perawat PNS
serta Penanggung Jawab Program KESJAOR di Puskesmas Kotaratu pada saat ini.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Ende
Pada Tanggal : 30 September 2021
Kepala Puskesmas Kotaratu

dr. Fatimah Arubusman

NIP. 196509042000032003
 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTARATU
Jl. Kesehatan No. 2 Telp. 2500670

SURAT KETERANGAN
Nomor : /TU.01/PKM.KR/ IX / 2021
 1. Diberikan Kepada
Nama : Luluk Sri Lestari, S.Kep. Ners
TTL : Banyuwangi , 22 Juni 1989
Pendidikan : S.Kep,Ners
Alamat : Jln. Banteng Kel. Potulando Kec. Ende Tengah

Bahwa yang bersangkutan diatas benar – benar berkerja di Puskesmas Kotaratu sebagai
Tenaga Sukarela sejak Februari 2015 hingga sekarang.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Ende
Pada Tanggal : 27 September 2021
Kepala Puskesmas Kotaratu

dr. Fatimah Arubusman

NIP. 196509042000032003

PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTARATU
Jl. Kesehatan No. 2 Telp. 2500670

SURAT KETERANGAN
Nomor : 206 /TU.01/PKM.KR/ III / 2021
 2. Diberikan Kepada
Nama : Intan Purnama
TTL : Ende, 09 Januari 1993
Pendidikan : D3 Keperawatan
Alamat : Jln. Teuku Umar Kel. Paupanda

Bahwa yang bersangkutan diatas benar – benar berkerja di Puskesmas Kotaratu sebagai
Tenaga Sukarela sejak 04 Januari 2016 hingga sekarang.

Demikian Surat komendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Ende
Pada Tanggal : 22 Maret 2021
Plt. Kepala Puskesmas Kotaratu

Dr. Fatimah Arubusman

NIP. 196509042000032003

PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTARATU
Jl. Kesehatan No. 2 Telp. 2500670

SURAT KETERANGAN
Nomor : 313 /TU.01/PKM.KR/ III / 2021
 3. Diberikan Kepada
Nama : Hendrika Satriani Sada.
TTL : Woloora, 25 -12 - 1992
Pendidikan : D3 Analis
Alamat : Jln. Udayana, Kel. Onekore. Kec. Ende Tengah

Bahwa yang bersangkutan diatas benar – benar berkerja di Puskesmas Kotaratu sebagai
Tenaga Sukarela sejak 20 November 2014 hingga sekarang.

Demikian Surat komendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Ende
Pada Tanggal : 19 Maret 2021
Plt. Kepala Puskesmas Kotaratu

Dr. Fatimah Arubusman

NIP. 196509042000032003

PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTARATU
Jl. Kesehatan No. 2 Telp. 2500670

SURAT KETERANGAN
Nomor : 314 /TU.01/PKM.KR/ III / 2021
 Diberikan Kepada
Nama : Trisilia Ngala
TTL : Tanjung Ria 31 Juli 1985
Pendidikan : S1 Akutansi
Alamat : Jln. Gatot Subroto Kel. Rewarangga Selatan Kec. Ende Timur

Bahwa yang bersangkutan diatas benar – benar berkerja di Puskesmas Kotaratu sebagai
Tenaga Sukarela sejak 03 Januari 2020 hingga sekarang.

Demikian Surat komendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Ende
Pada Tanggal : 19 Maret 2021
Plt. Kepala Puskesmas Kotaratu

Dr. Fatimah Arubusman

NIP. 196509042000032003

PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTARATU
Jl. Kesehatan No. 2 Telp. 2500670

SURAT KETERANGAN
Nomor : /TU.01/PKM.KR/ II / 2021
1. Diberikan Kepada
Nama : Angela Marici Dhiru Mamo, Amd.Keb
TTL : Sakalak, 29 Agustus 1997
Pendidikan : D3 Keperawatan
Alamat : Kel. Paupire Kec. Ende Tengah Kab. Ende

Bahwa yang bersangkutan diatas benar – benar berkerja di Puskesmas Kotaratu sebagai
Tenaga Sukarela sejak 07 Januari 2019 hingga sekarang.

Demikian Surat pengelaman Kerja ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Ende
Pada Tanggal : 15 Februari 2021
PLT. Kepala Puskesmas Kotaratu

Dr. Fatimah Arubusman

NIP.196509042000032003

PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTARATU
Jl. Kesehatan No. 2 Telp. 2500670

SURAT KETERANGAN
Nomor : /TU.01/PKM.KR/ VI / 2020
 1. Diberikan Kepada
Nama : Armita Andriani,Amd.Keb
TTL : Nangakeo, 06 Januari 1994
Pendidikan : D3 Kebidanan
Alamat : Nangakeo, Desa Bheramari Kec. Nangapanda Kab. Ende

Bahwa yang bersangkutan diatas benar – benar berkerja di Puskesmas Kotaratu sebagai
Tenaga Sukarela sejak 24 Februari 2016 hingga sekarang.

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Ende
Pada Tanggal : 09 Maret 2020
PLT. Kepala Puskesmas Kotaratu

Dr. Fatimah Arubusman

NIP. 1965090420000320003

PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTARATU
Jl. Kesehatan No. 2 Telp. 2500670

SURAT KETERANGAN
Nomor : /TU.01/PKM.KR/ IV / 2020
 1. Diberikan Kepada
Nama : Maria Yuliana Dopo Noa, Amd. Kep
TTL : Ende, 20 Juli 1991
Pendidikan : D3 Keperawatan
Alamat : Kel. Kelimutu Kec. Ende Tengah

Bahwa yang bersangkutan diatas benar – benar berkerja di Puskesmas Kotaratu sebagai
Tenaga Sukarela sejak 09 Februari 2015 hingga sekarang.

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Ende
Pada Tanggal : 22 April 2020
PLT. Kepala Puskesmas Kotaratu

Dr. Fatimah Arubusman

NIP. 196509042000032003

PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTARATU
Jl. Kesehatan No. 2 Telp. 2500670

SURAT KETERANGAN
Nomor : /TU.01/PKM.KR/ IV / 2020
 1. Diberikan Kepada
Nama : Triana Abdulah, S.Tr.Keb
TTL : Ende, 03 Desember 1995
Pendidikan : D4 Kebidanan
Alamat : Jln. Garuda Kel. Potulando Kec. Ende Tengah.

Bahwa yang bersangkutan diatas benar – benar berkerja di Puskesmas Kotaratu sebagai
Tenaga Sukarela sejak 26 Februari 2018 hingga sekarang.

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Ende
Pada Tanggal : 22 April 2020
PLT. Kepala Puskesmas Kotaratu

Dr. Fatimah Arubusman

Pembina
Nip. 19650904 200003 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTARATU
Jl. Kesehatan No. 2 Telp. 2500670

SURAT KETERANGAN
Nomor : /TU.01/PKM.KR/ IV / 2020
 1. Diberikan Kepada
Nama : Dian Fadjaryah,Amd.Keb
TTL : Ende, 26 April 1992
Pendidikan : D3 Kebidanan
Alamat : Jln. Ikan Paus Kel. Tanjung Kec. Selatan

Bahwa yang bersangkutan diatas benar – benar berkerja di Puskesmas Kotaratu sebagai
Tenaga Sukarela sejak 03 Januari 2014 hingga sekarang.

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Ende
Pada Tanggal : 22 April 2020
PLT. Kepala Puskesmas Kotaratu

Dr. Fatimah Arubusman

Pembina
NIP. 196509042000032003

PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTARATU
Jl. Kesehatan No. 2 Telp. 2500670

SURAT KETERANGAN
Nomor : /TU.01/PKM.KR/ IV / 2020

1. Diberikan Kepada
 Nama : Intan Purnama, Amd.Kep
TTL : Ende, 09 Januari 1993
Pendidikan : D3 Keperawatan
Alamat : Jln. Teuku Umar, Kel. Paupanda Kec. Ende Selatan

Bahwa yang bersangkutan diatas benar – benar berkerja di Puskesmas Kotaratu sebagai
Tenaga Sukarela sejak 26 Februari 2018 hingga sekarang.

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Ende
Pada Tanggal : 22 April 2020
PLT. Kepala Puskesmas Kotaratu

Dr. Fatimah Arubusman

Pembina
NIP. 196509042000032003

PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTARATU
Jl. Kesehatan No. 2 Telp. 2500670

SURAT KETERANGAN
Nomor : /TU.01/PKM.KR/ IV / 2020

1. Diberikan Kepada
Nama : Romana Yunita Ba;o
 TTL : Ende, 19 Nopember 1995
Pendidikan : D3 Keperawatan
Alamat : Jln. Gatot Subroto, Kel. Mautapaga Kec.
Ende Tengah

Bahwa yang bersangkutan diatas benar – benar berkerja di Puskesmas Kotaratu sebagai
Tenaga Sukarela sejak 05 Agustus 2019 hingga sekarang.

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Ende
Pada Tanggal : 22 April 2020
PLT. Kepala Puskesmas Kotaratu

Dr. Fatimah Arubusman

Pembina
Nip.1965090420000032003

PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTARATU
Jl. Kesehatan No. 2 Telp. 2500670

SURAT KETERANGAN
Nomor : /TU.01/PKM.KR/ IV / 2020

1. Diberikan Kepada
 Nama :
TTL : Ende, 08 Pebruari 1991
Pendidikan : D3 Kesehatan Lingkungan
Alamat : Jln. Woloare B Kel. Kotaratu , Kec. Ende Utara

Bahwa yang bersangkutan diatas benar – benar berkerja di Puskesmas Kotaratu sebagai
Tenaga Sukarela sejak 11 Januari 2013 hingga sekarang.

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Ende
Pada Tanggal : 03 Maret 2020
PLT. Kepala Puskesmas Kotaratu

Dr. Fatimah Arubusman

Pembina
Nip. PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTARATU
Jl. Kesehatan No. 2 Telp. 2500670

SURAT KETERANGAN
Nomor : /TU.01/PKM.KR/ III / 2020

1. Diberikan Kepada
Nama :
TTL : Ende, 08 Pebruari 1991
Pendidikan : D3 Kesehatan Lingkungan
Alamat : Jln. Woloare B Kel. Kotaratu , Kec. Ende Utara

Bahwa yang bersangkutan diatas benar – benar berkerja di Puskesmas Kotaratu sebagai
Tenaga Sukarela sejak 11 Januari 2013 hingga sekarang.

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Ende
 Pada Tanggal : 03 Maret 2020
PLT. Kepala Puskesmas Kotaratu

Dr. Fatimah Arubusman

Pembina
Nip.