PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SOTIMORI
KECAMATAN LANDULEKO
Nomor : 440/0114/PKM.STR/VI/2023 Kepada
Lampiran : Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Pinjam Pakai Kabupaten Rote Ndao
Gedung Puskesmas Baru Di
Tempat

Dengan hormat ,

Berhubung dengan adanya Gedung Puskesmas Eahun yang baru dan karena
faktor cuaca yang cukup mempengaruhi jalannya Pelayanan Kesehatan dalam
gedung maka demi meningkatkan kenyamanan dan mendukung efektifitas
Pelayanan kepada masyarakat dalam wilayah kerja Puskesmas Eahun ,
khususnya untuk menunjang pelayanan Rawat Inap ,Persalinan dan Rawat
Jalan oleh karena itu bersama surat ini kami mengajukan Permohonan Pinjam
Pakai Gedung Puskesmas yang baru.

Demikian Surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan

atas pertimbangan serta kebijaksanaan Bapak sebelumnya kami haturkan
terima kasih.

Daeurendale, 22 Juni 2023

Kepala UPTD Puskesmas sOTIMORI

= Welhelmus F. L .Henukh, Amd.Kep =

NIP : 19751025 199502 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SOTIMORI
KECAMATAN LANDULEKO
SURAT KETERANGAN SEHAT
NOMOR : 445/ /PKM.EU/ /2020

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP/NRPTT :
Pangkat / Gol.Ruang :
Jabatan :
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Tinggi Badan :
Berat badan :
Tekanan Darah :
Golongan Darah :
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik,yang bersangkutan dinyatakan dalam keadaan
SEHAT JASMANI DAN ROHANI.
Surat Keterangan ini di buat untuk keperluan :
Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eahun, 2020
Pemeriksa

= =
NIP :
 PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SOTIMORI
KECAMATAN LANDULEKO
RAHASIA

SURAT PANGGILAN II
Nomor : 445/00169/PUSK EA /V/2019

1. Bersama Ini diminta dengan hormat kehadiran saudara :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol.Ruang :
Jabatan :
Satuan Organisasi :

Untuk menghadap kepada :

Nama : Welhelmus F.L Henukh, Amd.Kep
NIP : 19752510 199502 1 001
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Tk.I/ III d
Jabatan : Kepala Puskesmas Eahun
Satuan Organisasi : Puskesmas Eahun

Pada :
Hari/Tanggal
Jam / Tempat :
Untuk diperiksa/dimintai keterangan sehubungan dengan dugaan palanggaran terhadap
ketentuan Pasal 3 angka 11 Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.

2. Demikian untuk dilaksanakan

Eahun, 03 Mei 2019

Kepala UPTD Puskesmas Eahun

Welhelmus Frits L .Henukh, Amd.Kep

NIP : 19751025 199502 1 001

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Rote Ndao
Di Ba’a

SURAT REKOMENDASI
 PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SOTIMORI
KECAMATAN LANDULEKO
440/0073/PKM.EA/VII/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Welhelmus F.L Henukh, Amd.Kep

NIP : 19752510 199502 1 001
Pangkat / Gol.Ruan : Penata Tk.I/ III d
Jabatan : Kepala Puskesmas Eahun
Satuan Organisasi : Puskesmas Eahun :

Memberikan Rekomendasi kepada :

Nama : Endezon Putra Mandala, Amd.Kep

NIP : 199610292019031001
Pangkat / Gol.Ruan : Pengatur/ IIC
Jabatan : Perawat UPTD Puskesmas Eahun
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Eahun

Untuk Pengurusan SIPP (Surat Ijin Praktik Perawat dengan melampirkan berkas sebagai
berikut :
1. FC. Ijasah
2. FC STR yang masih berlaku
3. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
4. Pasfoto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 6 lembar

Demikian surat ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPTD Puskesmas Eahun

= Welhelmus F. L .Henukh, Amd.Kep =

NIP : 19751025 199502 1 001