Anda di halaman 1dari 20

PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS VILLA PERTIWI
PERUM VILLA PERTIWI . TELP. ( 021 ) 87904636
Nomor
Lampiran
Perihal

: 851 / 030 - Pkm VP/ 2015


:: Permohonan Cuti Tahunan

Depok, 3 Maret 2015


Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Depok
Melalui Ka.Sub Bag Umum
Di
D E P O K

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

: dr. Feri Kurniawan

NIP

: 19750223 200604 1 008

Pangkat

: Penata / III c

Jabatan

: Kepala Puskesmas Villa Pertiwi UPT Cilodong


Dinas Kesehatan Kota Depok

Dengan ini mengajukan permohonan cuti Tahunan


Selama 4 hari ( empat ) hari terhitung mulai tanggal 16 s/d 19 Maret 2015
Alasan Cuti : Keperluan Keluarga
Alamat dan nomor telepon yang bisa dihubungi selama cuti :
Alamat

:Desa Pakansari Rt 02 Rw 11 Cibinong,Bogor

No.Telp

: 081314889738

Demikian permohonan cuti ini saya ajukan untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Selama menjalankan cuti

Hormat saya,

Diserahkan kepada :

dr. Sri Mulyati Galuh Candrakirana


Nip: 19710929 200604 2 013

dr. Feri Kurniawan


Nip: 19750223 200604 1 008

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Villa Pertiwi

dr.Feri Kurniawan
NIP: 19750223 200604 1 008
CATATAN KEPEGAWAIAN
Sisa Cuti Tahun Lalu :
Sisa Cuti Tahun ini
:
Jumlah Cuti Sekarang : 4
Ambil Cuti Bulan ini
:
* Jenis Cuti :
Tahunan / Besar / Sakit / Bersalin / Cap / CLTN

PERTIMBANGAN KEPALA UPT


* Setuju / Tidak Setuju

SISA CUTI SEKARANG

KEPUTUSAN PEJABAT YANG


BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

Paraf Ka. TU Pkm

: ....................

Paraf Ka. TU UPT Pkm

: ....................

dr. Muthmainah Indriyati


Nip: 197902142005012009

PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS VILLA PERTIWI
PERUM VILLA PERTIWI . TELP. ( 021 ) 87904636
Nomor
Lampiran
Perihal

: 851 / 247 - Pkm VP/ 2010


:
: Permohonan Cuti Tahuhan

Depok, 12 November 2014


Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Depok
Melalui Ka.Sub Bag Umum
Di
D E P O K

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

: drg. Ksatria Usmeda tjaja

NIP

: 19610705 198711 1 001

Pangkat

: Pembina / IV a

Jabatan

: Dokter Gigi Puskesmas Villa Pertiwi


Dinas Kesehatan Kota Depok

Dengan ini mengajukan permohonan cuti Tahunan


Selama 10 hari ( sepuluh ) hari terhitung mulai tanggal 19 s/d 31 Desember 2014
Alasan Cuti : Umroh
Alamat dan nomor telepon yang bisa dihubungi selama cuti :
Alamat

:Perum Kemang Swatama Blok A/22 Kel:Kalibaru Kec:Sukmajaya Kota Depok

No.Telp

:021.95829868

Demikian permohonan cuti ini saya ajukan untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Selama menjalankan cuti

Hormat saya,

Diserahkan kepada :

Yulia Chaironi,AKG
Nip: 19820710 200604 2 029

drg.Ksatria Usmeda Tjaja


Nip: 19610705 198711 1 001
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Villa Pertiwi

dr.Feri Kurniawan
NIP: 19750223 200604 1 008
CATATAN KEPEGAWAIAN
Sisa Cuti Tahun Lalu :
Sisa Cuti Tahun ini
:
Jumlah Cuti Sekarang : 1
Ambil Cuti Bulan ini
:
* Jenis Cuti :
Tahunan / Besar / Sakit / Bersalin / Cap / CLTN

PERTIMBANGAN KEPALA UPT


* Setuju / Tidak Setuju

SISA CUTI SEKARANG

KEPUTUSAN PEJABAT YANG


BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

Paraf Ka. TU Pkm

: ....................

Paraf Ka. TU UPT Pkm

: ....................

dr. Muthmainah Indriyati


Nip: 197902142005012009

PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS VILLA PERTIWI
PERUM VILLA PERTIWI . TELP. ( 021 ) 87904636
Nomor
Lampiran
Perihal

: 851 / 103 - Pkm VP/ 2015


:
: Permohonan Cuti Tahuhan

Depok, 4 juni 2015


Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Depok
Melalui Ka.Sub Bag Umum
Di
D E P O K

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

: Hj.Narti Miharti

NIP

: 19580704 198003 2 004

Pangkat

: Penata tk.I / III d

Jabatan

: Perawat Puskesmas Villa Pertiwi


Dinas Kesehatan Kota Depok

Dengan ini mengajukan permohonan cuti Tahunan


Selama 4 ( empat ) hari kerja terhitung mulai tanggal 15 s/d 18 Juni 2015
Alasan Cuti : Urusan keluarga
Alamat dan nomor telepon yang bisa dihubungi selama cuti :
Alamat

: Jatijajar Rt 03 Rw 02 Kel;jatijajar Kec;Cimanggis Kota Depok

No.Telp

: 0811911890

Demikian permohonan cuti ini saya ajukan untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Selama menjalankan cuti

Hormat saya,

Diserahkan kepada :

Setiawati
Nip: 197008161990032001

Hj.Narti Miharti
Nip: 19580704 198003 2 004
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Villa Pertiwi

dr.Feri Kurniawan
NIP: 19750223 200604 1 008
CATATAN KEPEGAWAIAN
Sisa Cuti Tahun Lalu :
Sisa Cuti Tahun ini
:
Jumlah Cuti Sekarang : 4
Ambil Cuti Bulan ini
:
* Jenis Cuti :
Tahunan / Besar / Sakit / Bersalin / Cap / CLTN

PERTIMBANGAN KEPALA UPT


* Setuju / Tidak Setuju

SISA CUTI SEKARANG

KEPUTUSAN PEJABAT YANG


BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

Paraf Ka. TU Pkm

: ....................

Paraf Ka. TU UPT Pkm

: ....................

dr. Mutmainah Indriyati


Nip: 197902142005012009

PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS VILLA PERTIWI
PERUM VILLA PERTIWI . TELP. ( 021 ) 87904636
Nomor
Lampiran
Perihal

: 851 / 217 - Pkm VP/ 2013


:
: Permohonan Cuti Tahunan

Depok, 12 November 2013


Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Depok
Melalui Ka.Sub Bag Umum
Di
D E P O K

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

: Ruskan Sinaga

NIP

: 19660918 198901 2 002

Pangkat

: Penata / III c

Jabatan

: Perawat Puskesmas Villa Pertiwi


Dinas Kesehatan Kota Depok

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Tahunan


Selama 12 hari ( Dua Belas ) hari terhitung mulai tanggal 17 s/d 31 Desember 2013
Alasan Cuti :Hari raya agama ( Keperluan Keluarga )
Alamat dan nomor telepon yang bisa dihubungi selama cuti :
Alamat

:Pekapuran Rt 04 Rw 01 No:15 Kel:Sukatani Kec:Tapos Kota Depok

No.Telp

: 081316926955

Demikian permohonan cuti ini saya ajukan untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Selama menjalankan cuti

Hormat saya,

Diserahkan kepada :

Hj.Narti Miharti
Nip: 19580704 198003 2 004

Ruskan Sinaga
Nip: 19660918 198901 2 002
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Villa Pertiwi

dr.Feri Kurniawan
NIP: 19750223 200604 1 008
CATATAN KEPEGAWAIAN
Sisa Cuti Tahun Lalu :
Sisa Cuti Tahun ini
:
Jumlah Cuti Sekarang : 12
Ambil Cuti Bulan ini
:
* Jenis Cuti :
Tahunan / Besar / Sakit / Bersalin / CAP / CLTN

PERTIMBANGAN KEPALA UPT


* Setuju / Tidak Setuju

SISA CUTI SEKARANG

KEPUTUSAN PEJABAT YANG


BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

Paraf Ka. TU Pkm

: ....................

Paraf Ka. TU UPT Pkm

: ....................

dr. Sih Mahayanti


Nip: 19680117 200212 2 004

PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS VILLA PERTIWI
PERUM VILLA PERTIWI . TELP. ( 021 ) 87904636
Nomor
Lampiran
Perihal

: 851 / - Pkm VP/ 2015


: : Permohonan Cuti Tahuhan

Depok, 24 Juni 2015


Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Depok
Melalui Ka.Sub Bag Umum
Di
D E P O K

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

: dr.Sri Mulyati Galuh Candrakirana

NIP

: 19710929 200604 2 013

Pangkat

: Penata Tk.I / III d

Jabatan

: Dokter Puskesmas Villa Pertiwi


Dinas Kesehatan Kota Depok

Dengan ini mengajukan permohonan cuti Tahunan


Selama 4 (empat ) hari terhitung mulai tanggal 16 s/d 22 Juli 2015
Alasan Cuti : Urusan keluarga
Alamat dan nomor telepon yang bisa dihubungi selama cuti :
Alamat

:Perumahan Mutiara Biru Blok A No:1 Sidamukti Rt 02 Rw 24 Kel:Sukamaju


Kec:Cilodong Kota Depok

No.Telp

: 08176312750

Demikian permohonan cuti ini saya ajukan untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Selama menjalankan cuti

Hormat saya,

Diserahkan kepada :

dr.Feri Kurniawan
Nip: 19750223 200604 1 008

dr.Sri Mulyati Galuh Candrakirana


Nip: 19710929 200604 2 013
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Villa Pertiwi

dr.Feri Kurniawan
NIP: 19750223 200604 1 008
CATATAN KEPEGAWAIAN
Sisa Cuti Tahun Lalu :
Sisa Cuti Tahun ini
:
Jumlah Cuti Sekarang : 4
Ambil Cuti Bulan ini
:
* Jenis Cuti :
Tahunan / Besar / Sakit / Bersalin / Cap / CLTN

PERTIMBANGAN KEPALA UPT


* Setuju / Tidak Setuju

SISA CUTI SEKARANG

KEPUTUSAN PEJABAT YANG


BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

Paraf Ka. TU Pkm

: ....................

Paraf Ka. TU UPT Pkm

: ....................

dr. Mutmainah Indriyati


Nip: 197902142005012009

PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS VILLA PERTIWI
PERUM VILLA PERTIWI . TELP. ( 021 ) 87904636
Nomor
Lampiran
Perihal

: 851 / 231 - Pkm VP/ 2014


:
: Permohonan Cuti Sakit

Depok, 1 November 2014


Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Depok
Melalui Ka.Sub Bag Umum
Di
D E P O K

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

: Oom Komariah ,AMKeb

NIP

: 196704181989122001

Pangkat

: Penata Tk.I / III d

Jabatan

: Bidan Puskesmas Villa Pertiwi


Dinas Kesehatan Kota Depok

Dengan ini mengajukan permohonan cuti Sakit


Selama 20 ( Dua Puluh ) hari terhitung mulai tanggal 8 s/d 31 Oktober 2014
Alasan Cuti : Sakit ( surat terlampir )
Alamat dan nomor telepon yang bisa dihubungi selama cuti :
Alamat

: Bekasi

No.Telp

Demikian permohonan cuti ini saya ajukan untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Selama menjalankan cuti

Hormat saya,

Diserahkan kepada :

Luciana Elisabeth
Nip: 195803311987032002

Oom Komariah,Amkeb
Nip: 196704181989122001
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Villa Pertiwi

dr.Feri Kurniawan
NIP: 19750223 200604 1 008
CATATAN KEPEGAWAIAN
Sisa Cuti Tahun Lalu :
Sisa Cuti Tahun ini
:
Jumlah Cuti Sekarang : 20
Ambil Cuti Bulan ini
:
* Jenis Cuti :
Tahunan / Besar / Sakit / Bersalin / Cap / CLTN

PERTIMBANGAN KEPALA UPT


* Setuju / Tidak Setuju

SISA CUTI SEKARANG

KEPUTUSAN PEJABAT YANG


BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

Paraf Ka. TU Pkm

: ....................

Paraf Ka. TU UPT Pkm

: ....................

dr. Mutmainah Indriyati


Nip: 197902142005012009

PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS VILLA PERTIWI
PERUM VILLA PERTIWI . TELP. ( 021 ) 87904636
Nomor
:851 / 373- Pkm VP/ 2015
Depok, 14 Juli 2015
:
Kepada Yth,
: Permohonan Cuti Melahirkan
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Depok
Melalui Ka.Sub Bag Umum
Di
D E P O K
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Lampiran
Perihal

Nama

: Yulia Chaironi,AmKG

NIP

: 19820710 200604 2 029

Pangkat

: Penata Muda / III a

Jabatan

: Perawat Gigi Puskesmas Villa Pertiwi


Dinas Kesehatan Kota Depok

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Melahirkan


Selama 90 ( Sembilan puluh ) hari terhitung mulai tanggal 11 juli s/d 10 Oktober 2015
Alasan Cuti : Melahirkan
Alamat dan nomor telepon yang bisa dihubungi selama cuti :
Alamat

:Sidamukti Rt 06 Rw 06 Kel:Sukamaju Kec:Cilodong Kota Depok

No.Telp

: 0812 91477 206

Demikian permohonan cuti ini saya ajukan untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Selama menjalankan cuti

Hormat saya,

Diserahkan kepada :

Eni Hapsari, AMG


Nip: 19800925 200604 2 004

Yulia Chaironi,AmKG
Nip: 19820710 200604 2 029
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Villa Pertiwi

dr.Feri Kurniawan
NIP: 19750223 200604 1 008
CATATAN KEPEGAWAIAN
Sisa Cuti Tahun Lalu :
Sisa Cuti Tahun ini
:
Jumlah Cuti Sekarang :
Ambil Cuti Bulan ini
:
* Jenis Cuti :
Tahunan / Besar / Sakit / Bersalin / Cap / CLTN

PERTIMBANGAN KEPALA UPT


* Setuju / Tidak Setuju

SISA CUTI SEKARANG

KEPUTUSAN PEJABAT YANG


BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

Paraf Ka. TU Pkm

: ....................

Paraf Ka. TU UPT Pkm

: ....................

dr. Muthmainah Indriyati


Nip: 197902142005012009

PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS VILLA PERTIWI
PERUM VILLA PERTIWI . TELP. ( 021 ) 87904636
Nomor
:851 /
:: Permohonan Cuti Tahunan

Lampiran
Perihal

PKM Vp/2015
Depok, 24 juni 2015
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Depok
Melalui Ka.Sub Bag Umum
Di
D E P O K

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

: Eni Hapsari,AMG

NIP

: 19800925 200604 2 004

Pangkat

: Penata Muda / III a

Jabatan

: Petugas Gizi Puskesmas Villa Pertiwi


Dinas Kesehatan Kota Depok

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan


Selama 4 (Empat ) hari terhitung mulai tanggal 22 s/d 25 juli 2015
Alasan Cuti : Keperluan Keluarga
Alamat dan nomor telepon yang bisa dihubungi selama cuti :
Alamat

:Perumahan Bogor Asri N8/33 Cibinong Bogor

No.Telp

:08128858153 / 081310493401

Demikian permohonan cuti ini saya ajukan untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Selama menjalankan cuti

Hormat saya,

Diserahkan kepada :

Rizki Ayu Wulandari


Nip: 198611172010012014

Eni Hapsari,AMG
Nip: 19800925 200604 2 004
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Villa Pertiwi

dr.Feri Kurniawan
NIP: 19750223 200604 1 008
CATATAN KEPEGAWAIAN
Sisa Cuti Tahun Lalu :
Sisa Cuti Tahun ini
:
Jumlah Cuti Sekarang : 4
Ambil Cuti Bulan ini
:
* Jenis Cuti :
Tahunan / Besar / Sakit / Bersalin / Cap / CLTN

PERTIMBANGAN KEPALA UPT


* Setuju / Tidak Setuju

SISA CUTI SEKARANG

KEPUTUSAN PEJABAT YANG


BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

Paraf Ka. TU Pkm

: ....................

Paraf Ka. TU UPT Pkm

: ....................

dr. Muthmainah Indriyati


Nip: 197902142005012009

PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS VILLA PERTIWI
PERUM VILLA PERTIWI . TELP. ( 021 ) 87904636
Nomor
2014
Lampiran
Perihal

: 851 / 261 - Pkm VP/ 2014

: : Permohonan Cuti Tahunan

Depok, 4 Desember

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Depok
Melalui Ka.Sub Bag Umum
Di
D E P O K

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

: Rizki Ayu Wulandari,AMKeb

NIP

: 19861114 201001 2 017

Pangkat

: Pengatur Tk.I / II d

Jabatan

: Bidan Puskesmas Villa Pertiwi


Dinas Kesehatan Kota Depok

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan


Selama 7 hari ( Tujuh ) hari terhitung mulai tanggal 19 s/d 27 Desember 2014
Alasan Cuti : Keperluan Keluarga
Alamat dan nomor telepon yang bisa dihubungi selama cuti :
Alamat

:Sidamukti Rt 04 Rw 01 Kel:Sukamaju Kec:Sukmajaya Depok

No.Telp

: 021.91069010

Demikian permohonan cuti ini saya ajukan untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Selama menjalankan cuti

Hormat saya,

Diserahkan kepada :

Yulia Chaironi,AMKg
Nip: 198207102006042029

Rizki Ayu Wulandari,AMKeb


Nip: 19861114 2041001 2 017
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Villa Pertiwi

dr.Feri Kurniawan
NIP: 19750223 200604 1 008
CATATAN KEPEGAWAIAN
Sisa Cuti Tahun Lalu :
Sisa Cuti Tahun ini
:
Jumlah Cuti Sekarang : 7
Ambil Cuti Bulan ini
:
* Jenis Cuti :
Tahunan / Besar / Sakit / Bersalin / Cap / CLTN

PERTIMBANGAN KEPALA UPT


* Setuju / Tidak Setuju

SISA CUTI SEKARANG

KEPUTUSAN PEJABAT YANG


BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

Paraf Ka. TU Pkm

: ....................

Paraf Ka. TU UPT Pkm

: ....................

dr. Mutmainah Indriyati


Nip: 197902142005012009

PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS VILLA PERTIWI
PERUM VILLA PERTIWI . TELP. ( 021 ) 87904636
Nomor
:445.5 /246 - Pkm VP/ 2014
Depok, 12
November 2014
Lampiran
:
Kepada Yth,
Perihal
: Permohonan Cuti Tahuhan
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Depok
Melalui Ka.Sub Bag Umum
Di
D E P O K
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Luciana Elisabeth

NIP

: 195803311987032002

Pangkat

: Penata Tk.I/ III d

Jabatan

: Bidan Puskesmas Villa Pertiwi


Dinas Kesehatan Kota Depok

Dengan ini mengajukan permohonan cuti Tahunan


Selama 4 ( Empat ) hari terhitung mulai tanggal 19 s/d 23 Desember 2014
Alasan Cuti : Urusan keluarga
Alamat dan nomor telepon yang bisa dihubungi selama cuti :
Alamat

: Jl. Kartini No.74 Rt 04 Rw 09 Pancoran Mas

No.Telp

:085780082711

Demikian permohonan cuti ini saya ajukan untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Selama menjalankan cuti

Hormat saya,

Diserahkan kepada :

Rizki Ayu Wulandari,AMKeb


Nip: 19861114 2041001 2 017

Luciana Elisabeth
Nip: 195803311987032002
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Villa Pertiwi

dr.Feri Kurniawan
NIP: 19750223 200604 1 008
CATATAN KEPEGAWAIAN
Sisa Cuti Tahun Lalu :
Sisa Cuti Tahun ini
:
Jumlah Cuti Sekarang :
Ambil Cuti Bulan ini
:
* Jenis Cuti :
Tahunan / Besar / Sakit / Bersalin / Cap / CLTN

PERTIMBANGAN KEPALA UPT


* Setuju / Tidak Setuju

SISA CUTI SEKARANG

:4

KEPUTUSAN PEJABAT YANG


BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

Paraf Ka. TU Pkm

: ....................

Paraf Ka. TU UPT Pkm

: ....................

dr. Mutmainah Indriyati


Nip: 197902142005012009

PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS VILLA PERTIWI
PERUM VILLA PERTIWI . TELP. ( 021 ) 87904636
Nomor
Lampiran
Perihal

: 851 / 104 - Pkm VP/ 2015


:
: Permohonan Cuti Tahuhan

Depok, 4 Juni 2015


Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Depok
Melalui Ka.Sub Bag Umum
Di
D E P O K

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

: Setiawati

NIP

: 197008161991032001

Pangkat

: Penata Muda / III b

Jabatan

: Kepala Puskesmas Villa Pertiwi


Dinas Kesehatan Kota Depok

Dengan ini mengajukan permohonan cuti Tahunan


Selama 4 hari ( empat ) hari terhitung mulai tanggal 22 s/d 25 Juni 2015
Alasan Cuti : Urusan keluarga
Alamat dan nomor telepon yang bisa dihubungi selama cuti :
Alamat

: Cibinong,Bogor

No.Telp

: 081316416907

Demikian permohonan cuti ini saya ajukan untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Selama menjalankan cuti

Hormat saya,

Diserahkan kepada :

Hj.Narti Miharti
Nip: 19580704 198003 2 004

Setiawati
Nip: 19700161991032001
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Villa Pertiwi

dr.Feri Kurniawan
NIP: 19750223 200604 1 008
CATATAN KEPEGAWAIAN
Sisa Cuti Tahun Lalu :
Sisa Cuti Tahun ini
:
Jumlah Cuti Sekarang :
Ambil Cuti Bulan ini
:4
* Jenis Cuti :
Tahunan / Besar / Sakit / Bersalin / Cap / CLTN

PERTIMBANGAN KEPALA UPT


* Setuju / Tidak Setuju

SISA CUTI SEKARANG

KEPUTUSAN PEJABAT YANG


BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

Paraf Ka. TU Pkm

: ....................

Paraf Ka. TU UPT Pkm

: ....................

dr. Mutmainah Indriyati


Nip: 197902142005012009

PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS VILLA PERTIWI
PERUM VILLA PERTIWI . TELP. ( 021 ) 87904636
Nomor
Lampiran
Perihal

:851 / 218 - Pkm VP/ 2013


:
: Permohonan Cuti Tahuhan

Depok, 12 November 2013


Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Depok
Melalui Ka.Sub Bag Umum
Di
D E P O K

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

: Luciana Elizabeth

NIP

: 19580331987032002

Pangkat

: Penata Tk.I/ III d

Jabatan

: Kepala Puskesmas Villa Pertiwi


Dinas Kesehatan Kota Depok

Dengan ini mengajukan permohonan cuti Tahunan


Selama 12 hari ( Dua Belas ) hari terhitung mulai tanggal 17 s/d 31 desember 2013
Alasan Cuti : Urusan keluarga ( hari raya Agama )
Alamat dan nomor telepon yang bisa dihubungi selama cuti :
Alamat

:Jl.Kartini Kec.Pancoran Mas

No.Telp

: 085780082711

Demikian permohonan cuti ini saya ajukan untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Selama menjalankan cuti

Hormat saya,

Diserahkan kepada :

Rizki Ayu Wulandari,AMKeb


Nip: 198611142010012017

Luciana Elizabet
Nip: 195803311987032002
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Villa Pertiwi

dr.Feri Kurniawan
NIP: 19750223 200604 1 008
CATATAN KEPEGAWAIAN
Sisa Cuti Tahun Lalu :
Sisa Cuti Tahun ini
:
Jumlah Cuti Sekarang : 12
Ambil Cuti Bulan ini
:
* Jenis Cuti :
Tahunan / Besar / Sakit / Bersalin / Cap / CLTN

PERTIMBANGAN KEPALA UPT


* Setuju / Tidak Setuju

SISA CUTI SEKARANG

KEPUTUSAN PEJABAT YANG


BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

Paraf Ka. TU Pkm

: ....................

Paraf Ka. TU UPT Pkm

: ....................

dr. Sih Mahayanti


Nip: 19680117 200212 2 004

PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS VILLA PERTIWI
PERUM VILLA PERTIWI . TELP. ( 021 ) 87904636
Nomor
Lampiran
Perihal

: 851 / - Pkm VP/ 2014


:: Permohonan Cuti Tahunan

Depok, 30 September 2014


Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Depok
Melalui Ka.Sub Bag Umum
Di
D E P O K

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

: Rizki Ayu Wulandari, AMKeb

NIP

: 19861114 201001 2 017

Pangkat

: Pengatur TK.I / II d

Jabatan

: Bidan Pelaksana Puskesmas Villa Pertiwi


Dinas Kesehatan Kota Depok

Dengan ini mengajukan permohonan cuti Tahunan


Selama 3 ( Tiga ) hari terhitung mulai tanggal 10 s/d 13 Oktober 2014
Alasan Cuti :Keperluan Keluarga
Alamat dan nomor telepon yang bisa dihubungi selama cuti :
Alamat

:Sidamukti Rt 04 Rw 01 Kel:Sukamaju Kec:Cilodong Kota Depok

No.Telp

: 0878 8493 7180

Demikian permohonan cuti ini saya ajukan untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Selama menjalankan cuti

Hormat saya,

Diserahkan kepada :

Luciana Elisabeth
Nip: 195803311987032001

Rizki Ayu Wulandari


Nip: 19861114 201001 2 017
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Villa Pertiwi

dr.Feri Kurniawan
NIP: 19750223 200604 1 008
CATATAN KEPEGAWAIAN
Sisa Cuti Tahun Lalu :
Sisa Cuti Tahun ini
:
Jumlah Cuti Sekarang :
Ambil Cuti Bulan ini : 3
* Jenis Cuti :
Tahunan / Besar / Sakit / Bersalin / Cap / CLTN

PERTIMBANGAN KEPALA UPT


* Setuju / Tidak Setuju

SISA CUTI SEKARANG

KEPUTUSAN PEJABAT YANG


BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

Paraf Ka. TU Pkm

: ....................

Paraf Ka. TU UPT Pkm

: ....................

dr. Sih Mahayanti


Nip: 19680117 200212 2 004

PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS VILLA PERTIWI
PERUM VILLA PERTIWI . TELP. ( 021 ) 87904636
Nomor
Lampiran
Perihal

: 851 /
- Pkm VP/ 2015
: : Permohonan Cuti Tahunan

Depok, 24 Juni 2015


Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Depok
Melalui Ka.Sub Bag Umum
Di
D E P O K

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

: Feni Dwiputri,AMKeb

NIP

: 19870520 201001 2008

Pangkat

: Pengatur Tk.I / II d

Jabatan

: Bidan Puskesmas Villa Pertiwi


Dinas Kesehatan Kota Depok

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan


Selama 4 hari ( empat ) hari terhitung mulai tanggal 27 s/d 30 Juli 2015
Alasan Cuti : Keperluan Keluarga
Alamat dan nomor telepon yang bisa dihubungi selama cuti :
Alamat

:Sidamukti Rt 04 Rw 01 Kel:Sukamaju Kec:Sukmajaya Depok

No.Telp

: 081274724300

Demikian permohonan cuti ini saya ajukan untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Selama menjalankan cuti

Hormat saya,

Diserahkan kepada :

Rizki Ayu Wulandari,AMKeb


Nip: 19861114 2041001 2 017

Feni Dwiputri,AmKeb
NIP.198705202010012008
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Villa Pertiwi

dr.Feri Kurniawan
NIP: 19750223 200604 1 008
CATATAN KEPEGAWAIAN
Sisa Cuti Tahun Lalu :
Sisa Cuti Tahun ini
:
Jumlah Cuti Sekarang : 4
Ambil Cuti Bulan ini
:
* Jenis Cuti :
Tahunan / Besar / Sakit / Bersalin / Cap / CLTN

PERTIMBANGAN KEPALA UPT


* Setuju / Tidak Setuju

SISA CUTI SEKARANG

KEPUTUSAN PEJABAT YANG


BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

Paraf Ka. TU Pkm

: ....................

Paraf Ka. TU UPT Pkm

: ....................

dr. Mutmainah Indriyati


Nip: 197902142005012009

ULANGAN KENAIKAN KELAS (UKK)


MATA PELAJARAN
KELAS
HARI, TANGGAL
NAMA :

: Bahasa Sunda
: III (Tiga)
:
Nilai :

Cakraan (X) huruf a, b, c atawa d dina jawaban anu paling bener!


1 Ayeuna rea jajanan anu ngabahayakeun kasehatan.
Rea sarua hartina jeung .
a loba
c. sering
b kotor
d. beresih
2 persib meunang 2 0 !
a Aw
c. Euh
b Lah
d. Horey
3 Langlayangan mah kaulinan budak lalaki, ari kaulinan budak awewe mah .
a panggal
c. papanahan
b congklak
d. ngadu kaleci
4 Bahan anu diperlukeun keur nyieun langlayangan di antarana .
a beusi
c. plastik
b kawat
d. kertas
5 Tita : Des, kamari mulih ti mana?
Desi : .
a Sareng Ami
c. kamari abdi teu sakola
b Muhun, duaan
d. kamari abdi wangsul ti Cipageran
6 Rahmat : wasitna?
Yadi
: Jimi Napitupulu.
a Saha
c. Dimana
b Naon
d. Ka mana
7 Tempat kajadian dongeng Nu Teu Boga Kaera teh di .
a laut
c. basisir
b kebon
d. lapangan
8 Bagong mah boga sanjata, ngaranna nyaeta .
a suku
c. irung
b sirah
d. sihung
9 ulen mah biasana dijieun tina .
a Ketan
c. aci sampeu
b Tipung beas
d. tipung tarigu
10 Papatah ti guru ku urang kedah .
a Dibaekuen
c. dikupingkeun
b Diantepkeun
d. dihare-harekeun
11 Gobang mah sarua jeung .
a Peso
d. bedog
b Keris
c. balati
12 Kakawih mah biasana sok dilagukeun ku .
a Kolot
c. barudak
b Rumaja
d. aki-aki
13 Kamari Dina artos lima rebu di payuneun bumina.
a Mendak
c. ddipendak
b Mendakan
d. dipendakkeun
14 Lamun batur neundeun kahadean ka urang kudu .
a ningalikeun
c. nganuhunkeun
b nempokeun
d. nyeungseurikeun
15 guru sakola desa teh sarua jeng guru nu ngajar di .
a TK
c. SMP
b SD
d. SMA
II

Eusian titik-titik dihandap ieu!


1 Lamun urang jajan sambarangan, akibatna urang bakal .
2 Bahan utama nyieun surabi nyaeta tipung jeung .
3 Andri papanggih jeung Agung di jalan basa rek ka masjid rek jumaahan.
Andri : Eh, Agung ! .?
Agung : Muhun
Andri : Sareng atuh, yu !

5
6
7
8
9
1
2
3
4
5

Agung : Mangga.
Kalimah pananya Andri anu lengkep nyaeta .
Aya nu lumpuh musapir
Bari sila sisi jalan
Kadupak ku anu lolong
Anu keur barang siar
Neangan sandang pangan
Anu lolong gebut labuh
Nu kadupak katindihan
Ku saha kadupakna jalma anu lumpuh teh .
Lengkepan kalimah dihandap ieu make kalimah rajekan murni gedong-gedong!
Di Bandung rea anu jangkung.
Lengkepan kalimah dihandap ieu !
Bapa, bilih bade tos disayogikeun.
Salin kana aksara sambung nu bener !
Hirup mah teu meunang sombong.
Aya ti tugas guru teh kedah upami dipidamel.
Susun kalimah acak diluhur ku kalimah anu bener !
Benerkeun paragraf dihandap ieu !
Gunakeun aksara gede !
Can tangtu Awak gede
Tanaga ge gede
Jadi ngan ukur ngandelkeun awak jeung tanaga wungkul?
Naon rencana anjeun mun jadi raja ?
Manuk piit nanya.

10 Caritakeun gambar seri dihandap ieu make kalimah sorangan !

ULANGAN KENAIKAN KELAS (UKK)


MATA PELAJARAN
KELAS
HARI, TANGGAL
NAMA :
Perhatikan percakapan di bawah ini!
Siska : Halo, selamat sore.
Fania : Selamat sore. Ini siapa ya?

: Bahasa Indonesia
: III (Tiga)
:
Nilai :

Siska : Saya Siska. Bisakah saya berbicara dengan Fania?


Fania : Iya, aku Fania. Ada apa, Sis?
Siska : Tadi kamu kok tidak masuk sekolah. Sekolah Fan, kenapa?
Fania : Aku sakit, Sis. Badanku tadi pagi demam karena kemarin aku kehujanan.
Siska : Sekarang bagaimana, sudah minum obat.
Siska : Ya sudah kalau begitu, semoga cepat sembuh, sampai jumpa besok di sekolah.
Fania : Iya, Sis. Sampai besok ya.
I

II

Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini sesuai isi percakapan di atas!


1 Kapan percakapan melalui telepon terebut berlangsung?
2 Siapa saja yang terlibat dalam percakapan tersebut?
3 Apa tujuan Siska menelpon Fania?
4 Mengapa Fania tidak masuk sekolah?
5 Bagaimana keadaan Fania sekarang?
Berilah tanda silang (X) pada huruf a, b, c dan d pada jawaban yang paling benar!
1 Penyakit demam berdarah disebabkan oleh gigitan .
a jentik-jentik nyamuk
c. lalat
b nyamuk
d. katak
2 Ayahku menjalani pengobatan di rumah sakit. Kalimat di atas memiliki keterangan .
a waktu
c. keadaan
b tempat
d. tujuan
3 Nina dan Kiki sedang (main) tebak-tebakan. Kata dalam kurung seharusnya .
a Memainkan
c. bermain
b Bermain-main
d. dimainkan
4 Ucok meminta maaf temannya. Kata depan yang tepat untuk mengisi bagian yang rumpang
adalah .
a di
c. dari
b ke
d. kepada
5 Mengapa terjadi banjir?
Jawaban yang sesuai dengan pertanyaan di atas adalah karena .
a Hujannya rintik-rintik
c. air sangat kotor
b Selokan penuh dengan sampah
d. warganya tidak pernah melakukan kerja bakti
6 Sepatu itu pemberian ibuku. Kata depan yang tepat untuk melengkapi kalimat di atas adalah
.
a Kepada
c. ke
b Di
d. dari
7 Aku mendengar cerita Doni yang sangat lucu.
Kata yang tepat untuk melengkapi kalimat di atas adalah .
a Menangis
c. tertawa
b Bersedih
d. terharu
8 Kak Siska lebih pandai daripada Kak Shinta. Persamaan kata pandai adalah .
a Bodoh
c. malas
b Pintar
d. rajin
9 saja yang pergi berlibur?
Kata Tanya yang tepat untuk mengkapi pernyataan di atas adalah .
a Bagaimana
c. apa
b Siapa
d. kenapa
10 Konsumsi minyak bumi yang semakin tinggi menyebabkan .
a Banjir
c. angin
b Pemanasan global
d. kebakaran
11 Berikut pemandangan yang dapat kita lihat di pegunungan, kecuali .
a Sungai
c. perkebunan
b Bukit
d. jalan yang macet
12 Kalimat di bawah ini yang harus diakhiri dengan tanda titik adalah .
a Ani. dimana rumahmu
c. Bunda dan Kakek pergi ke Jakarta
b Jangan bermain ke sungi
d. Diva. ambilkan minum itu
13 Dialog disebut juga dengan .
a Perselisihan
c. percakapan
b Perdebatan
d. pertentangan
14 Drama yang mencerminkan tentang kisah yang lucu dinamakan drama .
a Komedi
c. bencana
b Tragedi
d. kematian
15 Kau mengalir ke hilir
Lewati batu-batu
Kau anggap bukan rintangan

Yang dimaksud kau pada puisi di atas adalah .


a Bunga
c. batu
b Daun
d. air
II. Isilah titik-titik di bawah ini dengan benar!
1 Anak anak berlari mengelilingi lapangan.
Penulisan anak anak seharusnya menggunakan tanda .
2 Aku mendapatkan hadiah

kakak.
3 Badan belut sangat

sehingga susah ditangkap.


4 Pemenggalan kata kesakitan yang tepat adalah .
5 Murid-murid kelas tiga halaman depan sekolah hingga bersih.
Kata yang tepat untuk melengkapi kalimat di atas adalah .
6 Pukul berapa kerja bakti itu akan (mulai)?
Kata yang tepat dalam kurung seharusnya .
7 Badan adik lemah. Lawan kata lemah adalah
8 Bibi dating dari Bali dengan pesawat, aku dan ayah akan menjemputnya .
9 Untuk mengakhiri kalimat perintah digunakan tanda .
10 Sebelum berangkat ke sekolah Suci

kepada ayah dan ibu.

ULANGAN KENAIKAN KELAS (UKK)


MATA PELAJARAN
KELAS
HARI, TANGGAL
NAMA :
I

: IPS
: III (Tiga)
:
Nilai :

Berilah tanda silang (X) pada huruf a, b, c dan d pada jawaban yang paling benar!
1
Berikut ini yang termasuk lingkungan alam adalah .
a kebun
c. kolam
b ladang
d. gunung
2 Kelestarian lingkungan disekitar kita menjadi tanggung jawab .
a kita semua
c. orang tua
b muda-mudi
d. ketua RT
3 Biasanya pada peta atau denah, arah utara ditunjukkan ke .
a atas
c. kanan
b bawah
d. kiri
4 Manusia dalam hidupnya saling membutuhkan orang lain, oleh karena itu manusia disebut
juga makhluk .
a Individu
c. sosial
b Hidup
d. alam
5 Ciri orang yang suka bekerja keras adalah .
a Memiliki modal cukup
c. Bergaya hidup mewah
b Bergaya hidup miskin
d. Bergaya hidup mewah
6 Kekuatan atau kemauan untuk bekerja keras dengan sungguh-sungguh disebut .
a Semangat
c. hasil
b Tujuan
d. manfaat
7 Guru yang baik akan murid-muridnya
a Dimusuhi
c. dibenci

b Dicintai
d. dipuji
8 Pekerjaan tukang bangunan lebih banyak menggunakan .
a Kaki
c. otot
b Pikiran
d. otak
9 Menciptakan lapangan kerja sendiri disebut .
a Swasta
c. wiraswasta
b Usaha
d. spesialis
10 Tempat berkumpulnya banyak pedagang disebut .
a
Pasar tradisional
b
Toko kelontongan
c
Swalayan
d
Warung

11 Orang yang mengeluarkan uang untuk mendapat barang disebut .


a Penjual
c. pedagang
b Pembeli
d. pemakai
12 Zaman dahulu, alat tukar berupa .
a Uang
c. pasar
b Barang
d. koin
13 Jenis uang ada dua yaitu .
a Kertas dan logam
c. logam dan emas
b Kertas dan emas
d. emas murni
14 Jumlah uang yang dibayarkan untuk memenuhi kebutuhan disebut .
a Kekayaan
c. pendapatan
b Tabungan
d. pengeluaran
15 Penggunaan uang yang benar disesuaikan dengan .
a Kebutuhan orang lain
c. kebutuhan diri sendiri
b Kebutuhan teman-teman
d. kebutuhan orang tua
II Isilah titik-titik di bawah ini dengan jawaban yang benar!
1 Taman bunga termasuk lingkungan buatan karena dibuat oleh .
2 Berat sama dipikul, ringan sama .
3 Untuk memenuhi kebutuhan hidup orang harus .
4 Tukang cukur dan tukang sayur bekerja menghasilkan .
5 Orang yang pekerjaannya bercocok tanam dan beternak disebut .
6 Arti dari diskon adalah .
7 Kalau kitat ingin membeli alat tulis kita pergi ke took .
8 Tukar menukar barang dengan barang disebut .
9 Alat pembayaran yang sah adalah .
10 Tempat menabung yang paling aman adalah di .
IIIJawablah pertanyaan di bawah ini dengan benar!
1 Jelaskan apa yang dimaksud dengan reboisasi?
2 Sebutkan dua contoh kegiatan yang membutuhkan kerja sama dilingkungan sekolah?
3 Bagaimana jika manusia tidak bekerja?
4 Sebutkan kegunaan uang bagi kita?
5 Sebutkan kebutuhan hidup kita yang pokok?

...

Anda mungkin juga menyukai