SURAT IZIN CUTI SAKIT

Nomor : 853 / /IV/RSUD/2017

1. Diberikan cuti sakit kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : HAMLIANOR
NIP : 19700302 199104 1 001
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk. I / IIIb
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana Jabatan
Satuan organisasi : RSUD Lamandau

Terhitung mulai tanggal 25 April 2017 sampai dengan dinyatakan sembuh yang dinyatakan oleh
surat keterangan sakit dari Dokter, dengan ketentuan melapirkan surat sakit hingga dinyatakan
sembuh oleh dokte dan wajib melaporkan diri kepada atasan lansungnya dan berkerja sebagaimana
mestinya.

2. Demikian surat izin cuti sakit ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Nanga Bulik, April 2017

An. Bupati Lamandau
Plt. Direktur RSUD Lamandau

dr. JOZEB HF RUMOUW, M.Si

NIP. 19590912 199103 1 003

TEMBUSAN :
Disampaikan Kepada Yth :
1. Kepala BKPP Kab. Lamandau di Nanga Bulik
2. Yang bersangkutan
3. Arsip
 Nanga Bulik, April 2017

Kepada :
Nomor : Lepas Yth. Direktur RSUD Lamandau
Lampiran :- Di –
Perihal : Permohonan Cuti Izin Sakit Nanga Bulik

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HAMLIANOR
NIP : 19700302 199104 1 001
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk. I / IIIb
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana Jabatan
Satuan organisasi : RSUD Lamandau

Dengan ini mengajukan permohonan cuti sakit mulai tanggal 25 April 2017.
Demikianlah permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimanamestinya.

Hormat saya,

HAMLIANOR
NIP. 19700302 199104 1 001

CATATAN PEJABAT CATATAN / PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

KEPEGAWAIAN

Cuti yang telah diambil dalam

tahun yang bersangkutan :

1. CutiTahunan : CATATAN / PERTIMBANGAN KASI PELAYANAN

2. Cuti Besar : MEDIK
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin :
5. Cuti Karena Alasan Penting :
6. Keterangan lain-lain : KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI :
 SURAT IZIN CUTI SAKIT
Nomor : 853 / /V /RSUD/2017

1. Diberikan cuti sakit kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : TRI PRASETIAWATI, A.Md.Ak

NIP : 19910730 201403 2 004
Pangkat / Gol : Pengatur Tk.I / IId
Jabatan : Pranata Lab Pelaksana
Satuan organisasi : RSUD Lamandau

Terhitung mulai tanggal 28 Mei 2017 sampai dengan dinyatakan sembuh yang dinyatakan oleh
surat keterangan sakit dari Dokter, dengan ketentuan melapirkan surat sakit hingga dinyatakan
sembuh oleh dokte dan wajib melaporkan diri kepada atasan lansungnya dan berkerja sebagaimana
mestinya.

2. Demikian surat izin cuti sakit ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Nanga Bulik, Mei 2017

An. Bupati Lamandau
Plt. Direktur RSUD Lamandau

dr. JOZEB HF RUMOUW, M.Si

NIP. 19590912 199103 1 003

TEMBUSAN :
Disampaikan Kepada Yth :
1. Kepala BKPP Kab. Lamandau di Nanga Bulik
2. Yang bersangkutan
3. Arsip
 Nanga Bulik, Mei 2017

Kepada :
Nomor : Lepas Yth. Direktur RSUD Lamandau
Lampiran :- Di –
Perihal : Permohonan Cuti Izin Sakit Nanga Bulik

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TRI PRASETIAWATI, A.Md.Ak

NIP : 19910730 201403 2 004
Pangkat / Gol : Pengatur Tk.I / IId
Jabatan : Pranata Lab Pelaksana
Satuan organisasi : RSUD Lamandau

Dengan ini mengajukan permohonan cuti sakit mulai tanggal 28 Mei 2017..
Demikianlah permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimanamestinya.

Hormat saya,

TRI PRASETIAWATI, A.Md.Ak

NIP. 19910730 201403 2 004

CATATAN PEJABAT CATATAN / PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

KEPEGAWAIAN

Cuti yang telah diambil dalam

tahun yang bersangkutan :

1. CutiTahunan : CATATAN / PERTIMBANGAN KASI PENUNJANG

2. Cuti Besar : PELAYANAN MEDIK
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin :
5. Cuti Karena Alasan Penting :
6. Keterangan lain-lain : KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI :