SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor 800 / TU / PKM-JM / 2018/

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : drg.Anneliza Rindany
2. NIP : 19690915 200012 2 002
3. Pangkat/Gol Ruang : Pembina / IV.A
4. Jabatan : Kepala Puskesmas
5. Unit Kerja : Puskesmas Jaya Mukti

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama : Juliani R. Br. Ginting
2. NIP : 19660215 198703 2 004
3. Pangkat/Gol Ruang : Penata TK I / III.D
4. Jabatan : Perawat Penyelia
5. Unit Kerja : Puskesmas Jaya Mukti

Telah secara nyata melaksanakan tugas di Puskesmas Jaya Mukti sejak bulan november
2007 s.d sekarang.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan seperlunya.

Dumai, 01 Maret 2018

Yang Membuat Pernyataan

drg.Anneliza Rindany
NIP. 19690915 200012 2 002
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor: 800 / TU / PKM-JM / 2017 /
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : drg.Anneliza Rindany
2. NIP : 19690915200012 2 002
3. Pangkat/Gol Ruang : Pembina / IV. A
4. Jabatan : Kepala Puskesmas
5. Unit Kerja : Puskesmas Jayamukti
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Nama : Tiarma Herlina, Amd Keb
2. NRPTT : 04.4.048.3081
3. Surat Keputusan pengangkatan Bidan Sebagai Pegawai Tidak Tetap :
a. Pejabat yang mengangkat : Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Riau
b. Nomor : 821.3/2011/PTT/673
c. Tanggal : 10 Juli 2011
Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 01 s/d 30 April 2017
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan seperlunya.

Dumai, 02 Mei 2017

Yang Membuat Pernyataan

drg.Anneliza Rindany
NIP. 19690915200012 2 002
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor 800 / TU / PKM-JM / 2017 / 263

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : drg.Anneliza Rindany
2. NIP : 19690915200012 2 002
3. Pangkat/Gol Ruang : Pembina / IV. A
4. Jabatan : Kepala Puskesmas
5. Unit Kerja : Puskesmas Jayamukti
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Nama : Syarifah Aini, Amd Keb
2. NRPTT : 04.4.048.16291
3. Surat Keputusan pengangkatan Bidan Sebagai Pegawai Tidak Tetap :
a. Pejabat yang mengangkat : Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Riau
b. Nomor : 821.3/2010/PTT/1684
c. Tanggal : 04 Juli 2010
Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 01 s/d 30 April 2017
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan seperlunya.

Dumai, 02 Mei 2017

Yang Membuat Pernyataan

drg.Anneliza Rindany
NIP. 19690915200012 2 002
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor 800 / TU / PKM-JM / 2016 /

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : drg.Anneliza Rindany
2. NIP : 19690915200012 2 002
3. Pangkat/Gol Ruang : Pembina / IV. A
4. Jabatan : Kepala Puskesmas
5. Unit Kerja : Puskesmas Jayamukti

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama : Laura Sitorus Amd Keb
2. NRPTT : 04.4.047.10012
3. Surat Keputusan pengangkatan Bidan Sebagai Pegawai Tidak Tetap :
a. Pejabat yang mengangkat : Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Riau
b. Nomor : 821.3 / 2010 / PTT/ 882
c. Tanggal : 04 Juli 2010
Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 01 s/d 31 Maret 2016
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan seperlunya.

Dumai, 01 April 2016

Yang Membuat Pernyataan

drg.Anneliza Rindhany
NIP. 19690915200012 2 002
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor 800 / TU / PKM-JM / 2017 / 264

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : drg.Anneliza Rindany
2. NIP : 19690915200012 2 002
3 Pangkat/Gol Ruang : Pembina / IV. A
4 Jabatan : Kepala Puskesmas
5 Unit Kerja : Puskesmas Jayamukti
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Nama : Izna Zuhrina.Amd Keb
2. NRPTT : 04.4.047.10021
3. Surat Keputusan pengangkatan Bidan Sebagai Pegawai Tidak Tetap :
a. Pejabat yang mengangkat : Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Riau
b. Nomor : 821.3 / 2010 / PTT/ 882
c. Tanggal : 04 Juli 2010
Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 01 s/d 30 April 2017
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan seperlunya.

Dumai, 02 Mei 2017

Yang Membuat Pernyataan

drg.Anneliza Rindany
NIP. 19690915200012 2 002
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor 800 / TU / PKM-JM / 2017 / 265

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : drg.Anneliza Rindany
2. NIP : 19690915200012 2 002
3 Pangkat/Gol Ruang : Pembina / IV. A
4 Jabatan : Kepala Puskesmas
5 Unit Kerja : Puskesmas Jayamukti
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Nama : Ezra Ravince Frycka . Amd Keb
2. NRPTT : 04.4.047.10026
3. Surat Keputusan pengangkatan Bidan Sebagai Pegawai Tidak Tetap :
a. Pejabat yang mengangkat : Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Riau
b. Nomor : 821.3 / 2010 / PTT/ 882
c. Tanggal : 04 Juli 201030 Juni 2015
Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 01 s/d 30 April 2017
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan seperlunya.

Dumai, 02 Mei 2017

Yang Membuat Pernyataan

drg.Anneliza Rindany
NIP. 19690915200012 2 002
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor 800 / TU / PKM-JM / 2017 / 266

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : drg.Anneliza Rindany
2. NIP : 19690915200012 2 002
3 Pangkat/Gol Ruang : Pembina / IV. A
4 Jabatan : Kepala Puskesmas
5 Unit Kerja : Puskesmas Jayamukti

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama : Desi Marini L.Tobing .Amd.Keb
2. NRPTT : 04.4.047.137795
3. Surat Keputusan pengangkatan Bidan Sebagai Pegawai Tidak Tetap :
a. Pejabat yang mengangkat : Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Riau
b. Nomor : 821.3 / 2010 / PTT/ 1159
c. Tanggal : 22 Juli 2010
Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 01 s/d 30 April 2017
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan seperlunya.

Dumai, 02 Mei 2017

Yang Membuat Pernyataan

drg.Anneliza Rindany
NIP. 19690915200012 2 002
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor 800 / TU / PKM-JM / 2017 / 277

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : drg.Anneliza Rindany
2. NIP : 19690915200012 2 002
3 Pangkat/Gol Ruang : Pembina / IV.A
4 Jabatan : Kepala Puskesmas
5 Unit Kerja : Puskesmas Jayamukti

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama : Nila Permata Sari .Amd.Keb
2. NRPTT : 04.4.047.6470
3. Surat Keputusan pengangkatan Bidan Sebagai Pegawai Tidak Tetap :
a. Pejabat yang mengangkat : Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Riau
b. Nomor : 821.3/2009/PTT/920
c. Tanggal : 23 Juli 2009
Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 01 s/d 30 April 2017
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan seperlunya.

Dumai, 02 Mei 2017

Yang Membuat Pernyataan

drg.Anneliza Rindany
NIP. 19690915200012 2 002
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor 800/TU/PKM-JM/2015/

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Drg.Anneliza Rindany
2. NIP : 19690915200012 2 002
3 Pangkat/Gol Ruang : Penata tk I / III d
4 Jabatan : Kepala Puskesmas
5 Unit Kerja : Puskesmas Jayamukti

Dengan ini menyatakan bahwa :

4. Nama : Siti Fatimah, Amd Keb
5. NIP : 19891212201102 2 001
6. Surat Keputusan Wali Kota Dumai Penempatan Pegawai Negeri Sipil :
a. Pejabat yang menetapkan : H. Khairul Anwar
b. Nomor : 128 Tahun 2015
c. Tanggal : 13 Juli 2015
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan seperlunya.

Dumai, 11 September 2015

Yang Membuat Pernyataan

Drg.Anneliza Rindhany
NIP. 19690915200012 2 002
 SURAT KETERANGAN
Nomor 800/TU/PKM-JM/RP/2015/ 45

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drg.Anneliza Rindhany
NIP : 19690915200012 2 002
Pangkat/Gol Ruang : Penata / IV.a
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Jayamukti

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Syarifah Aini, Amd. Keb

NRPTT : 04.4.048.16291
Jabatan : Bidan PTT Kelurahan Buluh Kasap
Unit Kerja : Puskesmas Jayamukti

Nama tersebut diatas benar bekerja di Poskeskel Wilayah kerja Kelurahan Buluh Kasap Kecamatan
Dumai Timur dan mempunyai kenerja yang baik selama bekerja.
Demikian Surat keterangan ini di buat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Dumai, 21 Januari 2015

Yang Membuat Pernyataan

Drg.Anneliza Rindhany
NIP. 19690915200012 2 002
 SURAT KETERANGAN
Nomor 800/TU/PKM-JM/KP/2015/

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drg.Anneliza Rindhany
NIP : 19690915200012 2 002
Pangkat/Gol Ruang : Penata / IV.a
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Jayamukti

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Nila Permata Sari, Amd. Keb

NRPTT : 04.4.047.6470
Jabatan : Bidan PTT Kelurahan Tanjung Palas
Unit Kerja : Puskesmas Jayamukti

Nama tersebut diatas benar bekerja di Poskeskel Wilayah kerja Kelurahan Tanjung Palas Kecamatan
Dumai Timur dan mempunyai kinerja yang baik selama bekerja.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Dumai, 21 Januari 2015

Yang Membuat Pernyataan

Drg.Anneliza Rindhany
NIP. 19690915200012 2 002
 SURAT KETERANGAN
Nomor 800/TU/PKM-JM/KP/2015/

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drg.Anneliza Rindhany
NIP : 19690915200012 2 002
Pangkat/Gol Ruang : Penata / IV.a
Jabatan : Kepala Puskesmas Jayamukti

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Nila Permata Sari, Amd. Keb

Tempat Tanggal Lahir : Dumai, 24 Desember 1981
NRPTT : 04.4.047.6470
Jabatan : Bidan PTT Kelurahan Tanjung Palas

Selama menjalankan tugas sebagai bidan PTT di Kelurahan Tanjung Palas Kecamatan Dumai Timur
terhitung mulai tanggal Juni 2012 telah menunjukan kinerja dan berprilaku dengan baik.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sadar, sungguh – sungguh dan penuh tanggung
jawab. Apabila di kemudian hari ternyata keterangan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku.
Dumai, April 2015
Kepala Puskesmas

Drg.Anneliza Rindhany
NIP. 19690915200012 2 002

Mengetahui
Dumai, April 2015 Dumai, April 2015
Plt. Lurah Tanjung Palas Kepala Dinas Kesehatan

Herlina, SE H. Paisal, SKM. MARS

NIP.19650601199203 2 022 NIP.19750112 199803 1 007
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor 440/TU/PKM-JM/2017/ 112

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : drg.Anneliza Rindany
2. NIP : 19690915200012 2 002
3 Pangkat/Gol Ruang : Penata / IV.a
4 Jabatan : Kepala Puskesmas
5 Unit Kerja : Puskesmas Jaya Mukti

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama : Sri Irawanti, AMK
2. NIP : 197312191993022001
3. Pangkat / Gol Ruangan : Penata Muda TK.I / III.B
4. Unit Kerja : Puskesmas Jaya Mukti

Telah melaksanakan tugas sebagai Perawat Pelaksana Lanjutan di Puskesmas Jaya Mukti terhitung
mulai tanggal 02 Januari 2012.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan seperlunya.

Dumai, 14 Februari 2017

Yang Membuat Pernyataan

Drg.Anneliza Rindhany
NIP. 19690915200012 2 002
 SURAT KETERANGAN
Nomor 800/TU/PKM-JM/2018/ 161

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : drg.Anneliza Rindany
2. NIP : 19690915200012 2 002
3 Pangkat/Gol Ruang : Penata / IV.a
4 Jabatan : Kepala Puskesmas
5 Unit Kerja : Puskesmas Jaya Mukti

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama : Popy Wulandari, AMF
2. Tempat Tanggal Lahir : Dumai, 23 April 1982
3. Status Kepegawaian : PNS
4. Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana
5. Unit Kerja : Puskesmas Jaya Mukti

Menyatakan bahwa tenaga kerja tersebut di atas adalah benar bekerja di Puskesmas Jaya
Mukti sampai dengan sekarang dan akan mengurus perpanjangan Surat Tanda Registrasi
Tenaga Teknis Kefarmasian.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Dumai, 12 Maret 2018

Kepala Puskesmas Jaya Mukti

drg.Anneliza Rindany
NIP. 19690915200012 2 002