Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN JAYAWIJAYA

DINAS KESEHATAN
JL. Trikora Wamena Telp. 0969-31142, FAX : 0969-32550

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : / /DINKES / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :


1. Nama : AGUSTINUS ARONGGEAR
2. NIP : 19580809 197811 1 001
3. Pangkat/Golongan : III/d
4. Jabatan : KEPALA DINAS KESEHATAN
5. Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN JAYAWIJAYA
Dengan ini menyatakan bahwa :
6. Nama : MARISA TIKULILING, SKM
7. NIP : 19890320 201104 2 004
8. Pangkat/Golongan : III/a
9. Surat Keputusan Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil :
a. Pejabat yang mengangkat : BUPATI KABUPATEN JAYAWIJAYA
b. Nomor : SK.813.3 - 4620
c. Tanggal : 22 Desember 2011
d. Tanggal mulai berlakunya pengangkatan
Calon Pegawai Negeri Sipil : 01 April 2011
Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 22 Maret 2012
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Wamena, 12 Januari 2013

Yang Membuat Pernyataan,


Kepala Dinas Kesehatan Jayawijaya

AGUSTINUS ARONGGEAR
19580809 197811 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN JAYAWIJAYA
DINAS KESEHATAN
JL. Trikora Wamena Telp. 0969-31142, FAX : 0969-32550

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : / /PKM-WK/ 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :


1. Nama : dr. DERI SIHOMBING
2. NIP : 19640318 199712 2 002
3. Pangkat/Golongan : III/d
4. Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
5. Instansi : PUSKESMAS WAMENA KOTA
Dengan ini menyatakan bahwa :
6. Nama : MARISA TIKULILING, SKM
7. NIP : 19890320 201104 2 004
8. Pangkat/Golongan : III/a
9. Surat Keputusan Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil :
a. Pejabat yang mengangkat : BUPATI KABUPATEN JAYAWIJAYA
b. Nomor : SK.813.3 4620
c. Tanggal : 22 Desember 2011
d. Tanggal mulai berlakunya pengangkatan
Calon Pegawai Negeri Sipil : 01 April 2011
Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 22 Maret 2012
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Wamena, 12 Januari 2013

Yang Membuat Pernyataan,


Kepala Puskesmas Wamena Kota

dr. DERI SIHOMBING


19640318 199712 2 002

Anda mungkin juga menyukai