Kab/Kota : KOTA ADM.

Kategori : TKH Provinsi : DKI JAKARTA

JAKARTA UTARA

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter Tahun 1444 H / 2023 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan Kloter
1444 H / 2023 M sebagai : TKH/PERAWAT dengan kelengkapan data sebagai berikut:

Data Pribadi
Nomor KTP : 3172042602940002
Nama : MA'SUM BIN MA'MUN
Tempat Lahir : JAKARTA
Tanggal Lahir : 26-02-1994
Status : MENIKAH
: PERUM MALAKA INDAH RT.015/RW.004
BLOK B NO 38, KELURAHAN
Alamat
ROROTAN, KECAMATAN CILINCING,
JAKARTA
UTARA, DKI JAKARTA
Kode Pos 14140
No. HP 081231117778
Email : syahirmasum@gmail.com
Provinsi : DKI JAKARTA
Kabupaten/Kota : KOTA ADM. JAKARTA UTARA

Data Ijazah
D3
Nomor Ijazah : 405010.14471.0135
Jurusan : PERAWAT
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 10-08-2015

Pendidikan
DIPLOMA / AKADEMI BIDANG
Pendidikan (Sesuai minat tugas) :
KEPERAWATAN

Sertifikat Kegawatdaruratan
#1 BTCLS : 2020 / 004/JMST119/I/2020
#2 EMERGENCY NURSING : 2021 / HP.P4.09.21.121
#3 EMERGENCY NURSING : 2021 / HPP1.04.21.16

SK Petugas
Tidak punya SK Petugas
Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : HONORER
NIP/NRP/Nomor Pegawai :10208219940226201902176
Masa Kerja Pegawai : 7 TAHUN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Status Kelembagaan :
(SKPD)
Jenis Satuan Kerja : FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Unit Kerja : RSUD PROVINSI
Nama Unit Kerja : INTENSIVE CARE UNIT
Bagian : HCU / ICU
Sebagai : PERAWAT HCU / ICU
Mulai Tugas : 01-12-2015
JL. BUGIS NO.3, KEBON BAWANG,
TANJUNG PRIOK, RT.1/RW.4,
Alamat Unit Kerja : KELURAHAN KEBON BAWANG,
KECAMATAN TANJUNG PRIOK,
JAKARTA UTARA, DKI JAKARTA
Provinsi : DKI JAKARTA
Kabupaten/Kota : KOTA ADM. JAKARTA UTARA

Mengetahui, Jakarta, 21 Desember 2022

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

drg. Rully Dewi Anggraeni, MM Dr. Heludi Wahyu Arso

(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP :196909082000032005 (Nama Lengkap dan Gelar)
Dilengkapi TTD dan Cap Basah NIP / NRP :197512312006041074
Dilengkapi TTD

Pemohon

MA'SUM BIN MA'MUN

NIP / NRP : 10208219940226201902176
* dilengkapi dengan materai 10.000

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 SURAT IZIN INSTANSI
Nomor: ....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Heludi Wahyu Arso
NIP/NRP : 197512312006041074
Jabatan : Kepala Seksi Pelayanan Medis dan Keperawatan
Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah Tanjung Priok
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : MA'SUM BIN MA'MUN
Nomor Registrasi : 1444202300030025
NIP/NRP : 10208219940226201902176
Jabatan : Kepala Ruangan
Pangkat Golongan :-
Unit Kerja : INTENSIVE CARE UNIT

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1444 H / 2023 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

drg. Rully Dewi Anggraeni, MM Dr. Heludi Wahyu Arso

(Nama Lengkap dan Gelar)
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : 196909082000032005 NIP / NRP : 197512312006041074
Dilengkapi TTD dan Cap Basah
Dilengkapi TTD

Pemohon

MA'SUM BIN MA'MUN

NIP / NRP : 10208219940226201902176
* dilengkapi dengan materai 10.000

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor: ....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Heludi Wahyu Arso
NIP/NRP : 197512312006041074
Jabatan : Kepala Seksi Pelayanan Medis dan Keperawatan
Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah Tanjung Priok
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : MA'SUM BIN MA'MUN
Nomor Registrasi : 1444202300030025
NIP/NRP : 10208219940226201902176
Jabatan : Kepala Ruangan
Pangkat Golongan :-
Unit Kerja : INTENSIVE CARE UNIT

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja INTENSIVE CARE UNIT terhitung
tanggal 01 Desember 2015 s.d saat ini memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai
.......................................................................................................................... (tulis manual).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Jakarta, 21 Desember 2022

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

drg. Rully Dewi Anggraeni, MM Dr. Heludi Wahyu Arso

(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)

NIP : 196909082000032005 NIP / NRP : 197512312006041074

Dilengkapi TTD

Dilengkapi TTD dan Cap Basah

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : MA'SUM BIN MA'MUN
Nomor Registrasi 1444202300030025
NIP/NRP 10208219940226201902176
Jabatan :
Unit Kerja : INTENSIVE CARE UNIT
Jenis Tenaga :

Dengan ini menyatakan bahwa Saya:

1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai petugas kesehatan haji
Indonesia tahun 1444 H / 2023 M
2. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen, mentaati seluruh peraturan yang berlaku dan
siap ditugaskan dan ditempatkan sesuai kebutuhan operasional di Arab Saudi.
3. Dapat bekerja bekerja secara teamwork dan menjaga soliditas team dalam menjalankan tugas.
4. Menjaga nama baik dan Integritas Pusat Kesehatan Haji.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon petugas
kesehatan haji dan menjalankan tugas sebagai petugas kesehatan haji.

Apabila saya melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia:

1. Dibatalkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia
2. Dipulangkan dari Arab Saudi sebelum tugas selesai.
3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Republik Indonesia.
4. Dikenakan sanksi administrasi baik Individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

..........................., ....................
Yang membuat pernyataan

....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
* Coret yang tidak perlu
NIP / NRP : 10208219940226201902176
Dilengkapi TTD dan materai 10.000