INDRAGIRI
Kategori : TKH Provinsi : RIAU
HILIR
Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter Tahun 1444 H / 2023 M,
Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan Kloter
1444 H / 2023 M sebagai : TKH/PERAWAT dengan kelengkapan data sebagai berikut:
Data Pribadi
Nomor KTP : 1404046706810005
Nama : SITI FATIMAH MIRUN
Tempat Lahir : TELUK DALAM
Tanggal Lahir : 27-06-1981
Status : MENIKAH
JL. M BOYA LR DUKU NO 04
Alamat :
TEMBILAHAN RIAU
Kode Pos : 29212
No. HP : 085278033000
Email : ffatimah40@gmail.com
Provinsi : RIAU
Kabupaten/Kota : KAB. INDRAGIRI HILIR
Data Ijazah
S1/Setara
Nomor Ijazah : 620/NERS/STIKES-T.MHRT/2021
Jurusan : PERAWAT
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 31-03-2021
Pendidikan
Pendidikan (Sesuai minat tugas) : NERS
Sertifikat Kegawatdaruratan
#1 BTCLS : 2020 / 882/EM_NUR/BTCLS/XII/2020
SK Petugas
Tidak punya SK Petugas
Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PNS
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 198106272007012001
Masa Kerja Pegawai : 19 TAHUN
KEMENTERIAN / LEMBAGA
Status Kelembagaan :
PEMERINTAH
Jenis Satuan Kerja : FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Unit Kerja : RSUD KAB./KOTA
Nama Unit Kerja : KAMAR OPERASI
Bagian : LAINNYA
Sebagai : STAF KEPERAWATAN
Mulai Tugas : 23-04-2003
JL. VETERAN NO. 52 KELURAN
TEMBILAHAN HILIR KECAMATAN
Alamat Unit Kerja :
TEMBILAHAN KABUPATEN INDRAGIRI
HILIR
Provinsi : RIAU
Kabupaten/Kota : KAB. INDRAGIRI HILIR
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Pemohon
*)
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1444 H / 2023 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
Pemohon
*)
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja KAMAR OPERASI terhitung
tanggal ......................... s.d ........................., memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai
.......................................................................................................................... (tulis manual).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi
*)
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun
.................................... ....................................
Dilengkapi TTD
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : 198106272007012001
Dilengkapi TTD dan materai 10.000
Catatan
*) Coret yang tidak perlu
( ) Setiap poin pernyataan yang disetujui wajib diparaf pada tempat yang disediakan
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : SITI FATIMAH MIRUN
Nomor Registrasi : 1444202300007281
NIP/NRP : 198106272007012001
Jabatan :
Unit Kerja : KAMAR OPERASI
Jenis Tenaga :
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
..........................., ....................
Yang membuat pernyataan
....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
* Coret yang tidak perlu
NIP / NRP : 198106272007012001
Dilengkapi TTD dan materai 10.000