Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter Tahun 1444 H / 2023 M,
Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan Kloter
1444 H / 2023 M sebagai : TKH/DOKTER dengan kelengkapan data sebagai berikut:
Data Pribadi
Nomor KTP : 3175010806840002
Nama : RAMADHAN NUGRAHA ISKANDAR
Tempat Lahir : JAKARTA
Tanggal Lahir : 08-06-1984
Status : MENIKAH
PONDOK SUKMAJAYA PERMAI, BLOK A5
NO.9, KELURAHAN SUKMAJAYA,
Alamat :
KECAMATAN SUKMAJAYA, DEPOK,
16412
Kode Pos : 16412
No. HP : 081297137461
Email : dr.ramadhan.nugraha@gmail.com
Provinsi : JAWA BARAT
Kabupaten/Kota : KOTA DEPOK
Data Ijazah
Profesi
Nomor Ijazah : 028/1066/PROTER/FK/2011
Jurusan : KEDOKTERAN UMUM
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 28-01-2011
S2
Nomor Ijazah : 131612022000221
Jurusan : KAJIAN ADMINISTRASI RUMAH SAKIT
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 03-08-2022
Pendidikan
Pendidikan (Sesuai minat tugas) : DOKTER
Sertifikat Kegawatdaruratan
#1 ACLS : 2017 / 31665026/9/2017
#2 ATLS : 2018 / ATLS 053314
SK Petugas
Tidak punya SK Petugas
Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PPPK
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 10201906198406082018011040
Masa Kerja Pegawai : 4 TAHUN
KEMENTERIAN / LEMBAGA
Status Kelembagaan :
PEMERINTAH
Jenis Satuan Kerja : FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Unit Kerja : RSUD PROVINSI
Nama Unit Kerja : RSUD BUDHI ASIH
Bagian : RAWAT INAP
Sebagai : DOKTER UMUM
Mulai Tugas : 05-01-2018
JL. DEWI SARTIKA NO.200, RT.1/RW.3,
CAWANG, KEC. KRAMAT JATI, KOTA
Alamat Unit Kerja :
JAKARTA TIMUR, DAERAH KHUSUS
IBUKOTA JAKARTA 13640
Provinsi : DKI JAKARTA
Kabupaten/Kota : KOTA ADM. JAKARTA TIMUR
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Pemohon
*)
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1444 H / 2023 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Pemohon
*)
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja RSUD BUDHI ASIH terhitung
tanggal ......................... s.d ........................., memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai
.......................................................................................................................... (tulis manual).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi
*)
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
..........................., ....................
Yang membuat pernyataan
....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
* Coret yang tidak perlu NIP / NRP :
10201906198406082018011040
Dilengkapi TTD dan materai 10.000