OGAN
Kategori : TKH
SELATAN KOMERING ULU TIMUR
Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter Tahun 1444 H / 2023 M,
Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan Kloter
1444 H / 2023 M sebagai : TKH/PERAWAT dengan kelengkapan data sebagai berikut:
Data Pribadi
Nomor KTP : 1608026912970002
Nama : NINDES AYU NURFITRI
Tempat Lahir : PAHANG ASRI
Tanggal Lahir : 29-12-1997
Status : MENIKAH
Alamat : DUSUN II DESA PAHANG ASRI
Kode Pos : 32367
No. HP : 081229351112
Email : Nindesayu@gmail.com
Provinsi : SUMATERA SELATAN
Kabupaten/Kota : KAB. OGAN KOMERING ULU TIMUR
Data Ijazah
Profesi
Nomor Ijazah : 1497/IJZ-NERS/STIKES/X/2021
Jurusan : PERAWAT
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 02-10-2021
Pendidikan
Pendidikan (Sesuai minat tugas) : NERS
Sertifikat Kegawatdaruratan
#1 BTLS : 2017 / 001/SERT-BLS/KP/SG/I/2017
#2 BTLS : 2019 / 1351/IX.DIY/MST 119/2019.09.08
#3 BTCLS : 2019 / 8826/IX.DIY/MST 119/2019.09.08
SK Petugas
Tidak punya SK Petugas
Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PEGAWAI SWASTA
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 800/059/DISKES.1.1/2021
Masa Kerja Pegawai : 1 TAHUN
KEMENTERIAN / LEMBAGA
Status Kelembagaan :
PEMERINTAH
Jenis Satuan Kerja : FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Unit Kerja : PUSKESMAS
Nama Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS PEMETUNG BASUKI
Bagian : PENUNJANG MEDIS
Sebagai : PERAWAT RAWAT JALAN
Mulai Tugas : 01-01-2021
JL. RAYA DESA PEMETUNG BASUKI
KECAMATAN BUAY PEMUKA PELIUNG
Alamat Unit Kerja :
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
TIMUR KODE POS 32181
Provinsi : SUMATERA SELATAN
Kabupaten/Kota : KAB. OGAN KOMERING ULU TIMUR
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Pemohon
*)
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1444 H / 2023 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Pemohon
*)
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja UPTD PUSKESMAS PEMETUNG
BASUKI terhitung tanggal ......................... s.d ........................., memiliki pengalaman dan kapasitas
melaksanakan tugas sebagai ..........................................................................................................................
(tulis manual).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi
*)
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun
.................................... ....................................
Dilengkapi TTD
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : 800/059/DISKES.1.1/2021
Dilengkapi TTD dan materai 10.000
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : NINDES AYU NURFITRI
Nomor Registrasi : 1444202300013252
NIP/NRP : 800/059/DISKES.1.1/2021
Jabatan :
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS PEMETUNG BASUKI
Jenis Tenaga :
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
..........................., ....................
Yang membuat pernyataan
....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
* Coret yang tidak perlu
NIP / NRP : 800/059/DISKES.1.1/2021
Dilengkapi TTD dan materai 10.000