Kategori : TKH Provinsi : JAWA BARAT Kab/Kota : KAB.

KARAWANG

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter Tahun 1444 H / 2023 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan Kloter
1444 H / 2023 M sebagai : TKH/DOKTER dengan kelengkapan data sebagai berikut:

Data Pribadi
Nomor KTP 3215012108930007
Nama : MAULANA AGIES RIADI
Tempat Lahir : KARAWANG
Tanggal Lahir : 21-08-1993
Status : MENIKAH
Alamat : CLUSTER ASTERIA BLOK 8A NO.BB17
Kode Pos 41361
No. HP 085718928036
Email : magies.dr@gmail.com
Provinsi : JAWA BARAT
Kabupaten/Kota : KAB. KARAWANG

Data Ijazah
S1/Setara
Nomor Ijazah : 486/SK/BAN-PT/AKRED/PD/XII/2014
Jurusan : DOKTER
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 15-08-2017

Pendidikan
Pendidikan (Sesuai minat tugas) : DOKTER

Sertifikat Kegawatdaruratan
#1 ATLS : 2019 / 0569684

SK Petugas
Tidak punya SK Petugas

Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PNS
NIP/NRP/Nomor Pegawai 199308212020121006
Masa Kerja Pegawai : 2 TAHUN
KEMENTERIAN / LEMBAGA
Status Kelembagaan : PEMERINTAH
Jenis Satuan Kerja : FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KAB./KOTA
Nama Unit Kerja : PUSKESMAS KALANGSARI
Bagian : RAWAT JALAN
Sebagai : DOKTER UMUM
Mulai Tugas : 01-12-2020
JL. PROKLAMASI NO.21, KALANGSARI,
Alamat Unit Kerja : KEC. R.DENGKLOK, KARAWANG,
JAWA BARAT 41352
Provinsi : JAWA BARAT
Kabupaten/Kota : KAB. KARAWANG

Mengetahui, ..........................., ....................

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD

Pemohon

MAULANA AGIES RIADI

NIP / NRP : 199308212020121006
* dilengkapi dengan materai 10.000

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 SURAT IZIN INSTANSI
Nomor: ....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Instansi :
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : MAULANA AGIES RIADI
Nomor Registrasi 1444202300019219
NIP/NRP 199308212020121006
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : PUSKESMAS KALANGSARI

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1444 H / 2023 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah
Dilengkapi TTD

Pemohon

MAULANA AGIES RIADI

NIP / NRP : 199308212020121006
* dilengkapi dengan materai 10.000

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor: ....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Instansi :
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : MAULANA AGIES RIADI
Nomor Registrasi 1444202300019219
NIP/NRP 199308212020121006
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : PUSKESMAS KALANGSARI

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja PUSKESMAS KALANGSARI
terhitung tanggal...........................s.d.........................., memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan
tugas sebagai............................................................................................................................(tulis manual).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, ..........................., ....................

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah
Dilengkapi TTD
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : MAULANA AGIES RIADI
Nomor Registrasi 1444202300019219
NIP/NRP 199308212020121006
Jabatan :
Unit Kerja : PUSKESMAS KALANGSARI
Jenis Tenaga :

Dengan ini menyatakan bahwa Saya:

1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai petugas kesehatan haji
Indonesia tahun 1444 H / 2023 M
2. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen, mentaati seluruh peraturan yang berlaku dan
siap ditugaskan dan ditempatkan sesuai kebutuhan operasional di Arab Saudi.
3. Dapat bekerja bekerja secara teamwork dan menjaga soliditas team dalam menjalankan tugas.
4. Menjaga nama baik dan Integritas Pusat Kesehatan Haji.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon petugas
kesehatan haji dan menjalankan tugas sebagai petugas kesehatan haji.

Apabila saya melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia:

1. Dibatalkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia
2. Dipulangkan dari Arab Saudi sebelum tugas selesai.
3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Republik Indonesia.
4. Dikenakan sanksi administrasi baik Individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

..........................., ....................
Yang membuat pernyataan

....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
* Coret yang tidak perlu
NIP / NRP : 199308212020121006
Dilengkapi TTD dan materai 10.000