TOJO UNA
Kategori : PPIH Provinsi : SULAWESI TENGAH
UNA
Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi Tahun 1444 H / 2023 M,
Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan PPIH
Arab Saudi 1444 H / 2023 M sebagai : PPIH/TERAPIS GIGI DAN MULUT dengan kelengkapan data
sebagai berikut:
Data Pribadi
Nomor KTP 7209075907980001
Nama : ANINDITHA ARTYARINI SIKALA
Tempat Lahir : POSO
Tanggal Lahir : 19-07-1998
Status : BELUM MENIKAH
Alamat : DESA MALEI TOJO
Kode Pos 94680
No. HP 085242519422
Email : artyarinianinditha@gmail.com
Provinsi : SULAWESI TENGAH
Kabupaten/Kota : KAB. TOJO UNA UNA
Data Ijazah
D3
Nomor Ijazah : 405027.2017.0668
Jurusan : PERAWAT GIGI
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 27-09-2017
Pendidikan
Pendidikan (Sesuai minat tugas) : D3 KEPERAWATAN GIGI
Sertifikat Kegawatdaruratan
Tidak punya sertifikat kegawat daruratan
SK Petugas
Tidak punya SK Petugas
Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PNS
NIP/NRP/Nomor Pegawai 199807192019032002
Masa Kerja Pegawai : 3 TAHUN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Status Kelembagaan : (SKPD)
Jenis Satuan Kerja : FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Unit Kerja : PUSKESMAS
Nama Unit Kerja : PUSKESMAS TOMBIANO
Bagian : RAWAT JALAN
Sebagai : TERAPIS GIGI DAN MULUT
Mulai Tugas : 18-03-2019
DESA TOMBIANO, KEC TOJO BARAT,
Alamat Unit Kerja : KAB TOJO UNA-UNA, PROVINSI
SULAWESI TENGAH
Provinsi : SULAWESI TENGAH
Kabupaten/Kota : KAB. TOJO UNA UNA
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Pemohon
*)
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1444 H / 2023 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah
Dilengkapi TTD
Pemohon
*)
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja PUSKESMAS TOMBIANO
terhitung tanggal...........................s.d.........................., memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan
tugas sebagai............................................................................................................................(tulis manual).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah
Dilengkapi TTD
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi
*)
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
..........................., ....................
Yang membuat pernyataan
....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
* Coret yang tidak perlu
NIP / NRP : 199807192019032002
Dilengkapi TTD dan materai 10.000