ASAHAN
Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter Tahun 1444 H / 2023 M,
Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan Kloter
1444 H / 2023 M sebagai : TKH/PERAWAT dengan kelengkapan data sebagai berikut:
Data Pribadi
Nomor KTP 1209145010800004
Nama : MASRIATI LUBIS HASRAN
Tempat Lahir : DESA BANGUN
Tanggal Lahir : 10-10-1980
Status : MENIKAH
Alamat : DESA MANIS DUSUN VI
Kode Pos 21273
No. HP 081263648756
Email : astylubis80@gmail.com
Provinsi : SUMATERA UTARA
Kabupaten/Kota : KAB. ASAHAN
Data Ijazah
D3
Nomor Ijazah : 038/2022
Jurusan : D-III KEPERAWATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 24-08-2002
S1/Setara
Nomor Ijazah : 033/PS.01/S.1/2016
Jurusan : S-1 KEPERAWATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 30-06-2016
Profesi
Nomor Ijazah : 022/PS.03/NERS/2017
Jurusan : PROFESI NERS
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 31-08-2017
Pendidikan
Pendidikan (Sesuai minat tugas) : NERS
Sertifikat Kegawatdaruratan
#1 BTCLS : 2019 / 01372/BTCLS/HIPGABI-SU/V/2019
SK Petugas
Tidak punya SK Petugas
Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PNS
NIP/NRP/Nomor Pegawai 198010102008012006
Masa Kerja Pegawai : 14 TAHUN
KEMENTERIAN / LEMBAGA
Status Kelembagaan : PEMERINTAH
Jenis Satuan Kerja : FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Unit Kerja : RSUD KAB./KOTA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AEK
Nama Unit Kerja : KANOPAN
Bagian : IGD / UGD
Sebagai : PERAWAT IGD / UGD / EMERGENCY UNIT
Mulai Tugas : 01-01-2008
JL.LINTAS SUMATERA DESA SIDUA-
Alamat Unit Kerja : DUA, KEC. KUALUH SELATAN, KAB.
LABUHANBATU UTARA
Provinsi : SUMATERA UTARA
Kabupaten/Kota : KAB. LABUHANBATU UTARA
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Pemohon
*)
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1444 H / 2023 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah
Dilengkapi TTD
Pemohon
*)
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
AEK KANOPAN terhitung tanggal ......................... s.d.........................., memiliki pengalaman dan kapasitas
melaksanakan tugas sebagai ..........................................................................................................................
(tulis manual).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi
*)
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun
.................................... ....................................
Dilengkapi TTD
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : 198010102008012006
Dilengkapi TTD dan materai 10.000
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : MASRIATI LUBIS HASRAN
Nomor Registrasi 1444202300014358
NIP/NRP 198010102008012006
Jabatan :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AEK
Unit Kerja : KANOPAN
Jenis Tenaga :
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
..........................., ....................
Yang membuat pernyataan
....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
* Coret yang tidak perlu
NIP / NRP : 198010102008012006
Dilengkapi TTD dan materai 10.000