Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter Tahun 1444 H / 2023 M,
Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan Kloter
1444 H / 2023 M sebagai : TKH/PERAWAT dengan kelengkapan data sebagai berikut:
Data Pribadi
Nomor KTP : 3671115211950003
Nama : DINI WAHYUNI BINTI ISWADI
Tempat Lahir : TANGERANG
Tanggal Lahir : 12-11-1995
Status : MENIKAH
JL. KH. HASYIM ASHARI GG KANCIL NO.
Alamat : 60 RT 004/005 KEL. NEROKTOG KEC.
PINANG KOTA TANGERANG
Kode Pos : 15145
No. HP : 0895331193221
Email : dhiniwahyuni42@gmail.com
Provinsi : BANTEN
Kabupaten/Kota : KOTA TANGERANG
Data Ijazah
D3
Nomor Ijazah : 005/2018
Jurusan : PERAWAT
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 25-08-2018
Pendidikan
DIPLOMA / AKADEMI BIDANG
Pendidikan (Sesuai minat tugas) :
KEPERAWATAN
Sertifikat Kegawatdaruratan
#1 BTCLS : 2018 / 11155276
SK Petugas
Tidak punya SK Petugas
Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PNS
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 199511122020122017
Masa Kerja Pegawai : 1 TAHUN
KEMENTERIAN / LEMBAGA
Status Kelembagaan :
PEMERINTAH
Jenis Satuan Kerja : FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KAB./KOTA
Nama Unit Kerja : PUSKESMAS KUNCIRAN BARU
Bagian : PENUNJANG MEDIS
Sebagai : PERAWAT RAWAT JALAN
Mulai Tugas : 01-01-2021
JL. SULTAN AGENG TIRTAYASA
RT.001/RW.005, KUNCIRAN INDAH, KEC.
Alamat Unit Kerja :
PINANG, KOTA TANGERANG, BANTEN
15144
Provinsi : BANTEN
Kabupaten/Kota : KOTA TANGERANG
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Pemohon
*)
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1444 H / 2023 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
Pemohon
*)
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja PUSKESMAS KUNCIRAN BARU
terhitung tanggal ......................... s.d ........................., memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan
tugas sebagai .......................................................................................................................... (tulis manual).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi
*)
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun
.................................... ....................................
Dilengkapi TTD
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : 199511122020122017
Dilengkapi TTD dan materai 10.000
Catatan
*) Coret yang tidak perlu
( ) Setiap poin pernyataan yang disetujui wajib diparaf pada tempat yang disediakan
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : DINI WAHYUNI BINTI ISWADI
Nomor Registrasi : 1444202300001584
NIP/NRP : 199511122020122017
Jabatan :
Unit Kerja : PUSKESMAS KUNCIRAN BARU
Jenis Tenaga :
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
..........................., ....................
Yang membuat pernyataan
....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
* Coret yang tidak perlu
NIP / NRP : 199511122020122017
Dilengkapi TTD dan materai 10.000