Posyandu/Pos layanan BIAN lainnya SWEAPING POSYANDU CEMPAKA

Desa/Kelurahan NEROKTOG
Tanggal 12 September 2022
Jenis
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin
(L/P)
a b c d e
1 ALHAFIZH ALFAREZI 04/11/2017 58 Bulan L
2 RAYYAN ATALLA 23/11/2017 58 Bulan L

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-

Jumlah HIB
No Batch
Expired Date 30 November -0001 30 30
November - November -
 Nama Orang Tua NIK Orang Tua

f g
IIN INAYAH 3212034305880001
YULIA SAFITRI 3173024107770010

CAMPAK RUBELA

30 November -0001
 FORMAT PENC

Alamat Propinsi

h i
GG INPRES BANTEN
JL. KH. HASYIM ASHARI GG. INPRES I NO.14 BANTEN
Jumlah va
Pelarut Campak Rubela Dropper
 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Kabupaten Kecamatan Kelurahan RW

j k l m
KOTA TANGERANG PINANG NEROKTOG 5
KOTA TANGERANG PINANG NEROKTOG 5
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
ADS 0.5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
 Nama Petugas
Puskesmas
Kabupaten
Campak Rubela (Ya=1,
RT No.Hp NIK Keterangan
Tidak=0)
n o p q r
6 3671110411170005 0
6 3671112311170001 0

Pen Marker
DINI WAHYUNI
PUSKESMAS KUNCIRAN BARU
KOTA TANGERANG
Imunisasi Kejar (Ya=1, Tidak=0)
OPV Keterangan IPV Keterangan DPT-HB-Hib Keterangan
s t u v w x
0 0 0
0 0 0
 Ket** (bila anak mendapatkan dosis
kedua/keetiga/keempat OPV/Penta saat BIAN,
Input ASIK
maka tetap dicatat namun tidak dimasukkan
sebagai cakupan
y BIAN) z
BELUM
BELUM