FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN IMUNISASI CAMPAK RUBELLA WILAYAH KERJA PKM BASIDONDO KEC.

BASIDONDO
Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : SDN GALANDAU Nama petugas : ALMAIDAH, A.Md.Kep
Desa/kelurahan : Puskesmas : BASIDONDO
Tanggal : 11 JUNI 2022 Kabupaten : TOLITOLI

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak
dosis kedua/keetiga/keempat
Jenis Kelamin Rubela
No. Nama Anak Tgl lahir Umur (L/P) Nama orang tua ALAMAT No.Hp NIK (Ya=1, OPV/Penta saat BIAN, maka tetap
dicatat namun tidak dimasukkan
Tidak=0)
OPV IPV DPT-HB-Hib sebagai cakupan BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n

1 RANIATUL AZAHRA 5/22/2014 8 TAHUN P MASDIMA GALANDAU 7204046205140002 1 0 0 0

2 ODING L 1 0 0 0

3 NURINDAH 5/17/2015 9 TAHUN P MURNI GALANDAU 7204045705150002 1 0 0

4 FANI P SITI KORIA GALANDAU 7204046001140001 1 0 0 0

5 SYAWAL 8/14/2013 8 TAHUN L SUPYANTI GALANDAU 7204071408130003 1 0 0 0

6 SAIFUL 9/14/2013 8 TAHUN L NURHAYATI GALANDAU 7204041409130001 1 0 0 0

7 RAMADAN L LUSIANA GALANDAU 1 0 0 0

8 ZAHRA P UNI GALANDAU 1 0 0 0

9 RAHMAD AIDIL 4/9/2013 9 TAHUN L SURIANA GALANDAU 720404904130001 1 0 0 0

10 MOH RANDI 9/4/2012 9 TAHUN L HANIA GALANDAU 7204040409120001 1 0 0 0

11 MOH ANWAR L SURYANI GALANDAU 1 0 0 0

12 AYATUL HUSNA 1/10/2010 12 TAHUN P WATI GALANDAU 7204046001110001 1 0 0 0

13 NURHAYATI 8/2/2010 11 TAHUN P LUTIFA GALANDAU 1 0 0 0

14 INTAN NURAINI 8/6/2020 P LUSIANA GALANDAU 7204044810100002 1 0 0 0

15 MOH AFAN 5/22/2013 L MASNIMA GALANDAU 7204046509130003 1 0 0 0

16

17
 18

19

20

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
Rubela

Jumlah 0 0 0 2 2 0 15 2 1

Catatan

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan