FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Sekolah/Poslayanan BIAN lainnya : SDN 011SIBERAKUN Nama Petugas :

kelas : 1 ( SATU ) Puskesmas :
Tanggal Kabupaten :

Jenis Imunisasi Kejar Ke** ( bila anak mendapatkan dosis kedua

Campak Rubela ( Ya=1, Tidak=0)
Kelamain /ketiga/keempat OPV/Penta Saat BIAN ,Maka
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Nama Orang Tua Alamat NO.Hp NIK ( Ya
tetap di catat namun tidak di masukan sabagai
=1,Tidak =0)
( L/P ) cakupan BIAN )
DPT-HB-
OPV UPV
Hib
a b c d e f g h i j k l m n
1 DEFFAN ASSHIDDIQIE 5/11/2013 9 L WARIS ZIANTO SIBERAKUN 081275160423 1409061105130002 1
2 ATHIFA WARDAH 9/8/2014 8 P JALWIS SIBERAKUN 085272193598 1409064809140001 1
3 ARDAN RAMADITYA 8/2/2015 7 L LEDI CASTRO SIBERAKUN 082287503528 1409060208150001 1
4 AHZA OKTAVIA ALDHEKA 10/20/2015 7 L EKO SAHPUTRA SIBERAKUN 082277053733 1409062010150001 1
5 ALVIN OKTARIANDA 10/11/2014 8 L APRI DEDEN SIBERAKUN 082283643400 1409061110140001 1
6 ERVIN MAI LENDRI 5/24/2015 7 L HENDRI PUTRA UTAMA SIBERAKUN 085271851414 1409062405150002 1
7 IKHFA SETIA PUTRA 9/2/2014 8 L WIDI SASTRA WIJAYA SIBERAKUN 082280871602 1409060209140001 1
8 MUHAMMAD AZKA 8/22/2015 7 L ANEK ,A.Md SIBERAKUN 081268355544 1409062208150001 1
9 NAILA DELPIRA 9/20/2014 8 P RAHMAN SIBERAKUN 081268247086 1409066009140000 1
10 REGA ADISTA 12/2/2014 8 L ERI KUSUSMA SIBERAKUN 081276526274 1409060212140001 1

Jumlah vaksin ( vial) dan logistik yang di gunakan

Pelarut
CAMPAK ADS 5 Safety Pen
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB campak Dropper ADS 0,5 ML
RUBELA ML Box Marker
Rubela
Jumlah
Catatan
*Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Sekolah/Poslayanan BIAN lainnya : SDN 011SIBERAKUN Nama Petugas :

kelas : 2 ( DUA ) Puskesmas :
Tanggal Kabupaten :
Jenis Imunisasi Kejar
Campak Rubela ( Ya=1, Tidak=0) Ke** ( bila anak mendapatkan dosis kedua /ketiga/keempat
Kelamain
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Nama Orang Tua Alamat NO.Hp ( Ya =1,Tidak OPV/Penta Saat BIAN ,Maka tetap di catat namun tidak di
=0) DPT-HB- masukan sabagai cakupan BIAN )
( L/P ) OPV UPV
NIK Hib
a b c d e f g h i j k l m n
1 SUCI DELFITA SYABANI 6/3/2013 9 P BUJANG SIBERAKUN 082317260773 1409064306130001 1
2 ABELLIA SEPTIANI 9/18/2013 9 P M.ZARPIDON PULAU TONGAH 085216297074 1409065809130001 1
3 ALMI AMALINI 6/18/2014 8 P MUKHTARUDDIN PULAU TONGAH 081275822012 1409065806140001 1
4 ALYA DEVI HENDRYENI 12/5/2013 9 P HENDRI D BANJAR LOPAK 085332097294 1409064612130001 1
5 OLIVIA GENESHA 3/17/2013 9 P ROY SANDI SIBERAKUN 082287369787 1409065712130001 1
6 PUTRA PRATAMA ALGUSNA 3/29/2014 8 L GUSTA SEROSAH 082390409328 1409122903140001 1
7 TRI TANIA DESTARI 12/3/2013 8 P APRISAL PULAU TONGAH 082287981408 1409064312130001 1
8 INNARA NATHANIA KHAIRUNNISA 6/11/2014 8 P HARIANTO SIBERAKUN 082388151287 1409055106140001 0

Jumlah vaksin ( vial) dan logistik yang di gunakan

ADS 5 Safety Pen
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIBCAMPAK RUBELA
Pelarut camapk Rubela Dropper ADS 0,5 ML
ML Box Marker
Jumlah
Catatan
*Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Sekolah/Poslayanan BIAN lainnya : SDN 011SIBERAKUN Nama Petugas :

kelas : 3 ( TIGA ) Puskesmas :
Tanggal Kabupaten :
Jenis Imunisasi Kejar
( Ya=1, Tidak=0) Ke** ( bila anak mendapatkan dosis kedua /ketiga/keempat
Kelamain Campak Rubela
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Nama Orang Tua Alamat NO.Hp OPV/Penta Saat BIAN ,Maka tetap di catat namun tidak di masukan
( Ya =1,Tidak =0) DPT-HB- sabagai cakupan BIAN )
( L/P ) OPV UPV
NIK Hib
a b c d e f g h i j k l m n
1 ANDINI ATIKA LESTARI 5/11/2013 9 P SARDIMIS SIBERAKUN 081261378513 1409064210120002 0
2 MAURA ARSELIA 12/9/2012 10 P SIBERAKUN 082284072121 1409064912120001 1
3 ARSHA RAHMAGUST 8/8/2012 10 P YULPIDES SIBERAKUN 082272591133 1409060808120002 1
4 ADIF DELINA PRATAMA 5/25/2015 7 L ADE KASMITA PUTRA SIBERAKUN 082386554696 1409062505130001 1
5 AZURA APRILIA 4/6/2013 9 P REFI SETIAWAN BANJAR LOPAK 083161366418 1409064604130002 1
6 AGUS SATRIO 8/17/2013 9 L ANDI SISWANTO SIBERAKUN 082384457860 1409061708130001 0
7 AZZAKIAH NADJWA 5/22/2012 10 P EKA SUPRIADI SIBERAKUN 081378612105 1409066205120001 1
8 CHAIRUNISA NAZWA 7/13/2013 9 P SUTRIYONO SIBERAKUN 082174565639 1409055307130001 1
9 MAYZHIA HATSARI 5/21/2013 9 P SUTIJAN SIBERAKUN 082258911962 1409146105130001 1
10 NOVA SUSANTI 9/8/2012 10 P RUSMADI SIBERAKUN 082386580989 1409064809120001 1
11 MUHAMMAD AZIZAN 3/7/2013 9 L LENDI YUSRI SIBERAKUN 081275207420 1409060703130001 1
12 JESIKA NURAFLAH 6/8/2013 9 P YUSHADI SIBERAKUN 082235106708 1409064806130001 1
13 SILVA AGUSTIN 8/30/2012 10 P SARLY YUNUS SIBERAKUN 082225536330 1409067008120000 1
14 ZALFA SAHIRA 12/28/2013 9 P RIKI RIZA PUTRA SIBERAKUN 081374333793 1409066812130001 1
15 KHAIRUNISA SALSABILLA 9/11/2013 9 P HENDRIADI SIBERAKUN 082235106808 1409065109130001 1
16 ELFITRA LENDRI 2/11/2013 9 P HENDRI PUTRA SIBERAKUN 085271851414 1409061102130001 1
17 REZKI PANCA PTR 6/3/2013 9 L ROHENDRA AZIZ SIBERAKUN 081293867510 1409060308130002 1
18 NABILA MAISUN 5/6/2013 9 P ASLI SIBERAKUN 081363420708 1409064605130001 1
19 HAZEL OKTA HENDIA 10/30/2012 10 L HENDRI SUSANTO SIBERAKUN 085314871211 1409063110120001 1
20 ZHARA PEBRIANI 2/21/2013 9 P IWAN SIBERAKUN 082281768081 1409066102130002 1
Jumlah vaksin ( vial) dan logistik yang di gunakan
ADS 5 Safety Pen
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA
Pelarut camapk Rubela Dropper ADS 0,5 ML
ML Box Marker
Jumlah
Catatan
*Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Sekolah/Poslayanan BIAN lainnya : SDN 011SIBERAKUN Nama Petugas :

kelas : 4 ( EMPAT ) Puskesmas :
Tanggal Kabupaten :
Jenis Imunisasi Kejar
Campak Rubela ( Ya=1, Tidak=0) Ke** ( bila anak mendapatkan dosis kedua /ketiga/keempat
Kelamain
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Nama Orang Tua Alamat NO.Hp NIK ( Ya OPV/Penta Saat BIAN ,Maka tetap di catat namun tidak di
=1,Tidak =0) DPT-HB- masukan sabagai cakupan BIAN )
( L/P ) OPV UPV
Hib
a b c d e f g h i j k l m n
1 FAJRI 5/22/2011 11 L KASRIADI SIBERAKUN 082384712574 1409062205110002 1
2 SEPRI LIANDRA 9/18/2011 11 P RASWANDI PL.TONGAH 082361326391 1409061809110001 1
3 AQILA 10/26/2011 11 P SETRIA SIBERAKUN 085376773911 1409066610110002 1
4 ANIO SAPUTRA 4/29/2011 11 L ABENRI PL.TONGAH 082286714361 1409062904120002 1
5 MALFIN 2/18/2012 10 L RESMIKAN PL.TONGAH 082299912459 1409061802120001 1
6 AHMAD MAULIDUS 7/20/2011 11 L PAMILUSMAN PL.TONGAH 082247121693 1409062007110003 1
7 ZAHRA AUFA AKILA 1/24/2012 10 P ADI USMAN SIBERAKUN 082267227453 1409066401120002 1
8 TIO PEBRI ANDA 10/27/2011 11 L PEBRI ANDRI PL.TONGAH 0
9 GEANI 10/10/2011 11 P PENDI SIBERAKUN 085376181217 1409065010110003 1
10 DIANA OKTARI 10/27/2011 11 P SAMSURIZAL SIBERAKUN 082239454654 1409066710110001 1
11 SYAKIRA AZIMA 12/18/2011 11 P DEDI AFRIANTO PL.TONGAH 08126833260 1409066812110000 1
12 HAFIZ 6/7/2012 10 L EDDY IRMA PALEMBANG 082383415553 1409060706120002 1
13 ZHAHIRA SENTAFE 8/3/2011 11 P FRIMVO SYALUINDO UJUNG TANJUNG 085274769911 1404144308110001 1
Jumlah vaksin ( vial) dan logistik yang di gunakan
ADS 5 Safety Pen
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA
Pelarut camapk Rubela Dropper ADS 0,5 ML
ML Box Marker
Jumlah
Catatan
*Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Sekolah/Poslayanan BIAN lainnya : SDN 011SIBERAKUN Nama Petugas :

kelas : 5 ( LIMA ) Puskesmas :
Tanggal Kabupaten :
Imunisasi Kejar
Jenis ( Ya=1, Ke** ( bila anak mendapatkan dosis kedua /ketiga/keempat
Kelamain Campak Rubela ( Tidak=0)
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Nama Orang Tua Alamat NO.Hp NIK OPV/Penta Saat BIAN ,Maka tetap di catat namun tidak di masukan
Ya =1,Tidak =0) DPT-HB- sabagai cakupan BIAN )
( L/P ) OPV UPV
Hib
a b c d e f g h i j k l m n
1 CESPRAN PRATAMA 12/31/2009 13 L DONI PUTRA SIBERAKUN 082286715479 1409063112090002 0
2 ILHAM MAULIDUS 2/26/2010 12 L SAPUAR PL.TONGAH 085271223889 1409062602100004 1
3 LATI FATUR RAHMAN 5/7/2010 12 P HENDRA UADI SIBERAKUN 082216909234 1404154705100003 1
4 RICA SEPTIANI 9/19/2010 12 P ALVI YUSMAN SIBERAKUN 082283704584 1409065909100002 1
5 MUHAMMAD AIDIL 11/15/2010 12 L ADE IRAWAN SIBERAKUN 082155079476 1409061511100002 1
6 ZONA ASALIA 10/9/2011 11 P BUSPEN HERI SIBERAKUN 1409064910130001 1

Jumlah vaksin ( vial) dan logistik yang di gunakan

ADS 5 Safety
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIBCAMPAK RUBELA
Pelarut camapk Rubela Dropper ADS 0,5 ML Pen Marker
ML Box
Jumlah
Catatan
*Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Sekolah/Poslayanan BIAN lainnya : SDN 011SIBERAKUN Nama Petugas :

kelas : 6 ( ENAM ) Puskesmas :
Tanggal Kabupaten :
Jenis Imunisasi Kejar Ke** ( bila anak mendapatkan dosis kedua
Kelamain Campak Rubela ( Ya=1, Tidak=0) /ketiga/keempat OPV/Penta Saat BIAN ,Maka tetap
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Nama Orang Tua Alamat NO.Hp NIK
( Ya =1,Tidak =0) DPT-HB- di catat namun tidak di masukan sabagai cakupan
( L/P ) OPV UPV BIAN )
Hib
a b c d e f g h i j k l m n
1 ALPINO 12/8/2008 14 L YUHENDRI SIBERAKUN 081374498258 1409060812080000 1
2 DHIVA CHILVESYA HENICA 3/26/2010 12 P HENDRIADI PL.TONGAH 082235119786 1409066109130001 1
3 FELLYLA DWI ADRIANTI 1/24/2010 12 P ADE IRAWAN SIBERAKUN 082392943789 1409066401100001 1
4 IFDAL NAULA 7/3/2010 12 L SAMSUL BAHRI PL.TONGAH 082281761071 1409060307100003 1
5 WITRI APRILIA 4/25/2010 12 P DARWIS SIBERAKUN 085271965252 1409066504100001 1
6 ZULFILA ADHIVA 3/1/2010 12 P ZULKIFLI SIBERAKUN 081276675526 1409064103100001 1

Jumlah vaksin ( vial) dan logistik yang di gunakan

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIBCAMPAK RUBELA
Pelarut camapk Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
Jumlah
Catatan
*Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan