Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0) Ket** (bila anak
mendapatkan dosis
Campak kedua/keetiga/keempat
Jenis Kelamin Rubela
No. Nama Anak Tgl lahir Umur
(L/P)
Nama orang tua Alamat No.Hp NIK (Ya=1,
OPV/Penta saat BIAN,
maka tetap dicatat namun
Tidak=0) tidak dimasukkan sebagai
OPV IPV DPT-HB-Hib
cakupan BIAN)
a b c d e f g h i j k l m n
1 sarah lutfiyah hermawan 7/12/2020 32 p yeni setiawati SRIPENDOWO dusun 081243974128 1807156212130001 1
2 hamka fathian alfarizi 9/25/2019 42 l erni astuti SRIPENDOWO dusun 085766862108 3175082509190003 1
3 khoirunisa azzahra 10/9/2018 54 p ani tri astuti SRIPENDOWO dusun 085212336354 1807154910180001 1
4 khanza naila mauzara 5/3/2018 59 p putri lestari SRIPENDOWO dusun 081366729394 1807154305180001 1
5 muhammad iqbal bayu saputra 7/31/2019 44 l siti mahmudah SRIPENDOWO dusun 085669230984 1807153107190001 1
6 abdul rasyid jazari 11/29/2017 64 l maryati SRIPENDOWO dusun 082182887321 1807152911170001 1
7 chandra arsha ramadhan 5/15/2019 46 l fenti nurjanah SRIPENDOWO dusun 085664946751 1807151505190004 1
8 qaila yogi azzahra 11/6/2018 53 p tika agustina SRIPENDOWO dusun 082175299626 1807154611180001 1
9 desta alfayat 12/3/2020 27 l tri mulyani SRIPENDOWO dusun 4 1807150312200002 1
10 syaima ramadhani 5/12/2020 34 p juwita SRIPENDOWO dusun 085269338373 1807155205200002 1
11 kayla puspita sanur 9/8/2019 42 p nur khayani SRIPENDOWO dusun 085264188346 1807154809190001 1
12 adnan nugroho 8/17/2017 68 l triyani SRIPENDOWO dusun 085368459292 1807151608170001 1
13 muhammad azlan novian 11/24/2019 40 l tri dewi wahyuningsih SRIPENDOWO dusun 082202083390 1807152411190002 1
14 rafisqy evano alfariza 7/20/2020 32 l rohmatun SRIPENDOWO dusun 082377437489 1807152007200001 1
15 dimas ferdi suryanto 7/18/2018 56 l yuliarti SRIPENDOWO dusun 4 1807151807180002 1
16 abdan khairi tsabit 2/5/2017 74 l heni ningrarahyu SRIPENDOWO dusun 085768672085 1807150502170002 1
17 meisya fitra rahmadhani 5/21/2018 58 p novi trisnawati SRIPENDOWO dusun 082257761198 1807156105180001 1
18 nazriel rafaza 11/4/2020 28 l anita SRIPENDOWO dusun 4 1807150411200002 1
19 fajri anugrah wijaya 8/5/2017 68 l anita SRIPENDOWO dusun 4 1807150508170001 1
20 kinara alrenza kusmawanto 4/9/2017 72 p eni purwanti SRIPENDOWO dusun 085279084801 1807150904170001 1
21 erzha adira alfariq 9/17/2017 66 l mery dirawati SRIPENDOWO dusun 085285580693 1807151709170003 1
22 Hanin raisya syahira 12/8/2020 27 p diah arum kurniawati SRIPENDOWO dusun 085758587619 1807150912170001 1
23 kentzi axel andryano 8/22/2019 43 l titik ernawati SRIPENDOWO dusun 088207313411 1807152208190001 1
24 yasmin ramadhani 5/22/2019 46 p tri mulyani SRIPENDOWO dusun 4 1807156205190002 1
25 zhefanya angeline wijaya 8/6/2021 19 p siti dedek liana SRIPENDOWO dusun 081260523864 18071506608210003 1
26 maura p devi saputriana SRIPENDOWO dusun 085809311207 1
A
Pelarut Campak
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA
Rubela
Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
Jumlah
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL
Desa/kelurahan :
Puskesmas :
Isilah pada kolom yang berwarna
Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn Usia 12 -<15 thn
(bagi 5 Prov.)
NO Posyandu/Pos layanan
BIAN lainnya OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah sasaran % % % % % %
diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v
200 50 25.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
Total 200 50 25.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
Periode
Nama petugas
Nama Kabupaten :
Nama Puskesmas :
a b c d e f
100 10 10 30
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30
Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS
g h i j k l m n
10 3 50 40 1.25 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10 3 50 40 1.25 0 0 #DIV/0!
Jumlah Logistik yang digunakan
o p q r s t
4 5 4 5 7 3
4 5 4 5 7 3
FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK KABUPATEN
Nama Provinsi :
Nama Kabupaten/Kota:
a b c d e f g h i j
100 10 10 30 10 3 50 40
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3 50 40
Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
REKAPITULASI LOGISTIK KABUPATEN
IP Jumlah diimunisasi Jumlah Vial IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
k l m n o p q r s t
1.25 #DIV/0! 4 5 4 5 7 3
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
1.25 0 0 #DIV/0! 4 5 4 5 7 3
FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PROV
Nama Provinsi :
a b c d e f g h i j
100 10 10 30 10 3 50 40
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3 50 40
Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
APITULASI LOGISTIK PROVINSI
IP Jumlah diimunisasi Jumlah Vial IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
k l m n o p q r s t
1.25 #DIV/0! 4 5 4 5 7 3
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
1.25 0 0 #DIV/0! 4 5 4 5 7 3