Anda di halaman 1dari 10

FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Posyandu/Pos layanan BIAN : Kemuning 60 Nama petugas : Winarsih, eva,wiwik


Desa/kelurahan : LENGKONG Puskesmas : Mumbulsari
Tanggal : 06 Agustus 2022 Kabupaten : JEMBER
Imunisasi Kejar Ket** (bila anak
(Ya = 1, Tidak=0) mendapatkan dosis
Campak
Jenis kedua/keetiga/keempat
Kelamin Rubela OPV/Penta saat BIAN,
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp NIK (Ya=1,
(L/P) DPT-HB- maka tetap dicatat namun
Tidak=0) OPV IPV tidak dimasukkan sebagai
Hib
cakupan BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1 FAUZIA 4/5/2020 28 BULAN p USWATUN PTP LENGKONG 0 1 0 0 0
2 ROHMAN 4/9/2020 28 BULAN CATUR 3509210906200003 1
3 ROHIM 4/9/2020 28 BULAN CATUR 3509210906200003 1
4 HIZAM 10/1/2020 22 BULAN SITI WAHYUNINGSIH 1
5 VANIA CANTIKA PRICILIA 4/8/2018 52 BULAN DIAN PURNAMA SARI 1
6 MOCH RADITYA 3/6/2019 45 BULAN EVI CANDRA 3509230603190001 1
7 KAMILA KHOIRUN NISA 7/25/2020 25 BULAN LAELA FITRIA 1
8 M FEBIAN GAUTAMA 2/5/2021 18 BULAN PUTRI 3509230502210001 1
9 M ZAFRAN 2/16/2021 18 BULAN MAUFIROTUL HASANAH 3509231602210001 1
10 QIRANI VENYA DWI 5/6/2021 15 BULAN YONI EIS 1
11 SHAHIRA NAJMA A 2/17/2019 42 BULAN SHAFA 3509165701190001 1
12 M SANDI M 11/8/2018 51 BULAN SATRYA AGUSTINA 3509230811180003 1
13 AHMAD FANGGIA 12/5/2019 32 BULAN LISA LASRANA 3509236108990006 1
14 ZAHIRA EMBUN N 6/9/2019 38 BULAN SUSAN WIDYA 3509194906190002 1
15 HAIDAR LANGIT JANARDANA 4/17/2021 18 BULAN SUSAN WIDYA 3509191704210001 1
16 FATAN OKTANANSYAH 10/13/2021 10 BULAN ASTUTIK 3509231310210001 1
17 RAFIE RAMADHAN 4/21/2020 28 BULAN DEBRINA 3509192104200001 1

Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

Jumlah
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan

Isilah data anak. Bila anak tidak memiliki NIK, maka bagian NIK bisa dikosongkan.
Tulis angka 1, bila anak mendapatkan 1 suntikan campak rubela.
Tuliskan angka 1, bila anak mendapatkan suntikan sesuai dengan jenis antigen.
Tuliskan Jumlah vial vaksin yang digunakan saat pelayanan tersebut.
FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS

Puskesmas : C
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi


campak rubela
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan
No NAMA DESA Posyandu/Pos layanan
BIAN lainnya OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella
Jumlah
Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah diimuni % Jumlah Jumlah %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasaran diimunisasi
sasi
a b c d e f g h i j k l m n
1 BINANGUN Posyandu MELATI 100 20 20.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0%
BINANGUN PAUD A 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
BINANGUN Posyandu MAWAR 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
2 BEJI Posyandu KENANGA 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
BEJI Posyandu LILI 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
lapan tribun 0.0% 0.0% 0.0% 30 30 100.0%
mesjid 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
gereja gki 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
Total 100 20 20.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 130 80 61.5%

Isilah kolom yang berwarna kuning Julah sasaran diinput dari Perhitungan Jumlah sasaran yang
dimiliki di wilayah pelayanan tersebut.
Jangan menghapus atau menulis sesuatu diikolom
warna putih. Jumlah diimunisasi diinput dari hasil kumulatif pelayanan di
Pos Pelayanan yang didapat anak sesuai dengan jenis
Persentase hasil pelayanan akan secara otomatis muncul antigennya saat pelaksanaan BIAN
apabilan kolom warna kuning diisi.
Bagi anak usia 9-11 bulan yang belum mendapatkan imunisasi ruti
imunisasi tambahan campak-rubela saat BIAN dicatat sebagai cakupan
Bagi anak usia 18-24 bulan yang telah mendapatkan 1 dosis imunisasi
BIAN dicatat sebagai cakupan imunisasi lanjutan baduta (imunisasi cam
Bagi anak usia 18-24 bulan yang telah mendapatkan 3 dosis
saat BIAN dicatat sebagai cakupan imunisasi lanjutan baduta (
Pada daerah yang telah memberikan imunisasi campak-rubela
Immunization) sejak bulan Januari tahun 2022, maka hasil layanan O
tambahan campak-rubela pada BIAN.
Puskesmas melakukan rekapitulasi mingguan dan melaporkan seca
pemakaian logistik yang dilakukan setiap hari JUM'AT setiap mingguny
Pencatatan dan Pelaporan Hasil Pelaksanaan BIAN secara ele
SehatIndonesiaKu (ASIK) HARIAN, secara individu.
n imunisasi rutin campak-rubela dosis pertama maka dosis
ebagai cakupan imunisasi dasar lengkap dan BIAN.
1 dosis imunisasi rutin campak-rubela maka hasil layanan saat
a (imunisasi campak-rubela dosis kedua) dan BIAN.
apatkan 3 dosis imunisasi rutin DPT-HB-Hib maka hasil layanan
anjutan baduta (imunisasi DPT-HB-Hib dosis keempat) dan BIAN.
campak-rubela sebagai respons KLB (Outbreak Response
hasil layanan ORI dicatat juga sebagai hasil layanan imunisasi

melaporkan secara berjenjang meliputi hasil pelayanan dan


setiap minggunya.
AN secara elektronik dilakukan menggunakan aplikasi
FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT KABUPATEN/KOTA
Kabupaten : PACITAN
Provinsi : JAWA TIMUR
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi


campak rubela
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan
No Puskesmas OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella
Jumlah
Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah diimuni % Jumlah Jumlah %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasaran diimunisasi
sasi
a b c d e f g h i j k l m n
1 Puskesmas C 100 20 20.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0%
2 Puskesmas D 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
3 Puskesmas D 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
Total 100 20 20.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0%
FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PROVINSI
Provinsi :

Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan


imunisasi campak rubela
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan
No Kabupaten/Kota OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella
Jumlah
Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah diimuni % Jumlah Jumlah %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasaran diimunisasi
sasi
a b c d e f g h i j k l m n
Kabupaten M 200 50 25.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
Total 200 50 25.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0%
FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS
Provinsi : Tanggal :
Kabupaten/Kota :

Puskesmas :

Isilah Kolom yang berwarna kuning!


OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

No. NAMA DESA Posyandu/Pos Imunisasi


lainnya Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial ADS 0,5 ADS 5 Safety
diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP Pelarut Dropper ML ML Box

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s
1 BINANGUN Posyandu MELATI 100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 10 160 10 7
BINANGUN PAUD A #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
BINANGUN Posyandu MAWAR #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 BEJI Posyandu KENANGA #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
BEJI Posyandu LILI #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 10 160 10 7

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
ang digunakan

Pen
Marker

t
3

3
FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK KABUPATEN/KOTA
Provinsi : Tanggal :
Kabupaten/Kota :

Isilah Kolom yang berwarna kuning!


OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

No. Puskesmas
Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial ADS 0,5 ADS 5 Safety Pen
diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP Pelarut Dropper ML ML Box Marker

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t
100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 5 4 5 7 3
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 5 4 5 7 3

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PROVINSI
Provinsi : Tanggal :

Isilah Kolom yang berwarna kuning!


OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

No. Kabupaten/Kota
Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial ADS 0,5 ADS 5 Safety Pen
diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP Pelarut Dropper ML ML Box Marker

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t
100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 5 4 5 7 3
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 5 4 5 7 3

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan

Anda mungkin juga menyukai