a b c d e f g h i j k l m n
1 FAUZIA 4/5/2020 28 BULAN p USWATUN PTP LENGKONG 0 1 0 0 0
2 ROHMAN 4/9/2020 28 BULAN CATUR 3509210906200003 1
3 ROHIM 4/9/2020 28 BULAN CATUR 3509210906200003 1
4 HIZAM 10/1/2020 22 BULAN SITI WAHYUNINGSIH 1
5 VANIA CANTIKA PRICILIA 4/8/2018 52 BULAN DIAN PURNAMA SARI 1
6 MOCH RADITYA 3/6/2019 45 BULAN EVI CANDRA 3509230603190001 1
7 KAMILA KHOIRUN NISA 7/25/2020 25 BULAN LAELA FITRIA 1
8 M FEBIAN GAUTAMA 2/5/2021 18 BULAN PUTRI 3509230502210001 1
9 M ZAFRAN 2/16/2021 18 BULAN MAUFIROTUL HASANAH 3509231602210001 1
10 QIRANI VENYA DWI 5/6/2021 15 BULAN YONI EIS 1
11 SHAHIRA NAJMA A 2/17/2019 42 BULAN SHAFA 3509165701190001 1
12 M SANDI M 11/8/2018 51 BULAN SATRYA AGUSTINA 3509230811180003 1
13 AHMAD FANGGIA 12/5/2019 32 BULAN LISA LASRANA 3509236108990006 1
14 ZAHIRA EMBUN N 6/9/2019 38 BULAN SUSAN WIDYA 3509194906190002 1
15 HAIDAR LANGIT JANARDANA 4/17/2021 18 BULAN SUSAN WIDYA 3509191704210001 1
16 FATAN OKTANANSYAH 10/13/2021 10 BULAN ASTUTIK 3509231310210001 1
17 RAFIE RAMADHAN 4/21/2020 28 BULAN DEBRINA 3509192104200001 1
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
Jumlah
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Isilah data anak. Bila anak tidak memiliki NIK, maka bagian NIK bisa dikosongkan.
Tulis angka 1, bila anak mendapatkan 1 suntikan campak rubela.
Tuliskan angka 1, bila anak mendapatkan suntikan sesuai dengan jenis antigen.
Tuliskan Jumlah vial vaksin yang digunakan saat pelayanan tersebut.
FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS
Puskesmas : C
Isilah pada kolom yang berwarna
Isilah kolom yang berwarna kuning Julah sasaran diinput dari Perhitungan Jumlah sasaran yang
dimiliki di wilayah pelayanan tersebut.
Jangan menghapus atau menulis sesuatu diikolom
warna putih. Jumlah diimunisasi diinput dari hasil kumulatif pelayanan di
Pos Pelayanan yang didapat anak sesuai dengan jenis
Persentase hasil pelayanan akan secara otomatis muncul antigennya saat pelaksanaan BIAN
apabilan kolom warna kuning diisi.
Bagi anak usia 9-11 bulan yang belum mendapatkan imunisasi ruti
imunisasi tambahan campak-rubela saat BIAN dicatat sebagai cakupan
Bagi anak usia 18-24 bulan yang telah mendapatkan 1 dosis imunisasi
BIAN dicatat sebagai cakupan imunisasi lanjutan baduta (imunisasi cam
Bagi anak usia 18-24 bulan yang telah mendapatkan 3 dosis
saat BIAN dicatat sebagai cakupan imunisasi lanjutan baduta (
Pada daerah yang telah memberikan imunisasi campak-rubela
Immunization) sejak bulan Januari tahun 2022, maka hasil layanan O
tambahan campak-rubela pada BIAN.
Puskesmas melakukan rekapitulasi mingguan dan melaporkan seca
pemakaian logistik yang dilakukan setiap hari JUM'AT setiap mingguny
Pencatatan dan Pelaporan Hasil Pelaksanaan BIAN secara ele
SehatIndonesiaKu (ASIK) HARIAN, secara individu.
n imunisasi rutin campak-rubela dosis pertama maka dosis
ebagai cakupan imunisasi dasar lengkap dan BIAN.
1 dosis imunisasi rutin campak-rubela maka hasil layanan saat
a (imunisasi campak-rubela dosis kedua) dan BIAN.
apatkan 3 dosis imunisasi rutin DPT-HB-Hib maka hasil layanan
anjutan baduta (imunisasi DPT-HB-Hib dosis keempat) dan BIAN.
campak-rubela sebagai respons KLB (Outbreak Response
hasil layanan ORI dicatat juga sebagai hasil layanan imunisasi
Puskesmas :
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s
1 BINANGUN Posyandu MELATI 100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 10 160 10 7
BINANGUN PAUD A #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
BINANGUN Posyandu MAWAR #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 BEJI Posyandu KENANGA #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
BEJI Posyandu LILI #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 10 160 10 7
Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
ang digunakan
Pen
Marker
t
3
3
FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK KABUPATEN/KOTA
Provinsi : Tanggal :
Kabupaten/Kota :
No. Puskesmas
Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial ADS 0,5 ADS 5 Safety Pen
diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP Pelarut Dropper ML ML Box Marker
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t
100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 5 4 5 7 3
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 5 4 5 7 3
Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PROVINSI
Provinsi : Tanggal :
No. Kabupaten/Kota
Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial ADS 0,5 ADS 5 Safety Pen
diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP Pelarut Dropper ML ML Box Marker
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t
100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 5 4 5 7 3
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 5 4 5 7 3
Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan