FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya

Desa/kelurahan
Tanggal : Pasaman Barat
Imunisasi Kejar Ket** (bila anak
(Ya = 1, Tidak=0) mendapatkan dosis
kedua/keetiga/keem
Jenis pat OPV/Penta saat
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin Nama orang tua Alamat No.Hp NIK
BIAN, maka tetap
(L/P) OPV IPV DPT-HB- dicatat namun tidak
Hib
dimasukkan sebagai
cakupan BIAN)
a b c d e f g h i k l m n
1 Lailatul zahra 9/8/2020 2 th 6 bln p darniati kapa selatan 1

2 anindita 3/4/2021 14 bulan p nia kapa selatan 1

3 kinara 20-01-2020 2 th 5 bln p iyel/ edis kapa selatan 1

4 Sultan kenzie 10/8/2021 10 bulan L setri kapa selatan 1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21
22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50
51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79
80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108
109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137
 138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148

149

150
Jumlah vaksin(vial) dan logistik yang digunakan
Pelarut
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK Campak Dropper ADS 0,5 ML Safety BoxPen Marker
RUBELA
Rubela
Jumlah
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL
Desa/kelurahan :
Puskesmas :
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campa
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn
NO Posyandu/Pos layanan
BIAN lainnya OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela
Jumlah
Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah diimuni % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
sasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q
SDN 10 GUNUNG TULEH ### ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
### ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
### ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
### ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
### ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
### ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
### ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
### ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
### ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
### ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
### ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
### ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
### ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
### ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
### ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
### ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
### ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Total 0 0 ### ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
SIONAL
Periode
Nama petugas

dan cakupan imunisasi campak rubela

Usia 12 -<15 thn
Usia 7-<12 thn
(bagi 5 Prov.) Total Total
Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Rubella Rubella
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi

r s t u v wx = l+o+r / yl+o+r+u
= m+p+s / m+p+s+v
180 120 ### #DIV/0! 0 180 #NAME?
### #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
### #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
### #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
### #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
### #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
### #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
### #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
### #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
### #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
### #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
### #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
### #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
### #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
### #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
### #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
### #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
### #DIV/0! 0 #DIV/0!
Nama Provinsi :
SUMATERA BARAT
Nama Kabupaten :
PASAMAN BARAT
Nama Puskesmas : MUARA KIAWAI

OPV

No. Posyandu/Pos Imunisasi lainnya

Jumlah Jumlah Vial
diimunisasi digunakan

a b c d
SDN 10 GUNUNG TULEH

TOTAL 0 0

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS

Isilah Kolom yang berwarna!

OPV IPV DPT-HB-Hib

Indeks
Indeks Pemakaian Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial
Jumlah diimunisasi Pemakaian
Vaksin digunakan diimunisasi digunakan
Vaksin
e f g h i j
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0
K PUSKESMAS

HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

IP Jumlah diimunisasi Jumlah Vial IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ML

k l m n o p q
#DIV/0! 120 12 10 12 130
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 120 12 10 12 0 130
mlah Logistik yang digunakan

ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

r s t
15 2 3

15 2 3