No.

Nama Anak

a b
1 khalisa Athirah qaireen

2 Hanan hadinata

3 Muhammad khiano Al suwitno

4 sanum alratu nizam

5 Naura Latifa ginting

6 Serena mutiara restu

7
8

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31
32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43
44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55
56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67
68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79
80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91
92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103
104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115
116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127
128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138

139
140

141

142

143

144

145

146

147

148

149

150

Jenis logistik
Jumlah
Jenis Nama orang tua Alamat No.Hp
Kelamin
(L/P)

e f g
p Alan rukmana jambak selat 853191
an
L Sardi jambak selat 812703
an
L suwitno jambak selat 822858
an
p rinaldi jambak 823572

P Eko prasetio jambak 812753

P restu Agus budi jambak 812619

Jumlah vaksin(vial) dan logistik yang digunakan
DPT-HB- CAMPAK B RUBELA Pelarut Dropper
HI Campak

Imunisasi Kejar Ket** (bila anak

(Ya = 1, Tidak=0) mendapatkan dosis
kedua/keetiga/keem p
OPV IPV DPT-HB OPV/Penta saat BIAN
-Hib maka tetap dicatat
namun tidak
dimasukkan sebagai
cakupan BIAN)
k l m n
√

√
NO Posyandu/Pos layanan
BIAN lainnya Usia 12 - 59 bulan

OPV
Jumlah Jumlah
sasaran diimunisasi

a b c d
SDN 10 GUNUNG TULEH
Total 0
Usia 9-59 bulan

DPT-HB-Hib Campak Rubella

Jumlah diimuni % Jumlah Jumlah
sasaran sasi sasaran diimunisasi

i j k l m
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
ampak rubela
a 7-<12 thn Usia 12 -<15 thn (bagi 5 Prov.)

mpak Rubela Campak Rubela

Jumlah % Jumlah Jumlah
diimunisasi sasaran diimunisasi

s t u v
12066.7%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
No. Posyandu/Pos Imunisasi lainnya OPV
No. Posyandu/Pos Imunisasi lainnya

Jumlah
diimunisasi

a b c
SDN 10 GUNUNG TULEH

TOTAL
IPV
Jumlah diimunisasi Jumlah Vial Indeks Pemakaian
digunakan Vaksin

f g h
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 0#DIV/0!
mpak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan
Jumlah Vial IP Pelarut Dropper

m n o p
12 10 12
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
12 10 12 0
Tgl lahir Umur

c d
10-03-2022 3 bulan

5-09-2021 7 bulan

2-11-2021 9 bulan

8-9-2021 9 bulan

8-1-2022 6 bulan

13-10-2021 9 bulan
OPV IPV
No.Hp NIK

h i
85319122438 1.3121E+15

81270307020 1.31203E+16

82285890008 1.3121E+15

82357232803 1.30813E+14

81275337334 1.3121E+15

81261955911
unakan
Dropper ADS 0,5 ML

(bila anak
atkan dosis
tiga/keem pat
a saat BIAN,
tap dicatat
un tidak
kan sebagai
an BIAN)
n
bulan

OPV IPV
Jumlah % Jumlah Jumlah %
diimunisasi sasaran diimunisasi

d e f g h
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
 0.0% 0.0%
00.0% 0.0%
n Usia 5 - <7 thn Usi

la Campak Rubela
ah % Jumlah Jumlah % Jumlah
unisasi sasaran diimunisasi sasaran

m n o p q r
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
Prov.) Total Total Total
Sasaran dimunisasi Cakupan
Campak Campak
Rubella Rubella
%

w l+o+r / l+o +p+s / m+p +s+v

0.0% 0180 0.0%
0.0% 0 00.0%
0.0% 0 00.0%
0.0% 0 00.0%
0.0% 0 00.0%
0.0% 0 00.0%
0.0% 0 00.0%
0.0% 0 00.0%
0.0% 0 00.0%
0.0% 0 00.0%
0.0% 0 00.0%
0.0% 0 00.0%
0.0% 0 00.0%
0.0% 0 00.0%
0.0% 0 00.0%
0.0% 0 00.0%
0.0% 0 00.0%
0.0% 00.0%
OPV
Jumlah Jumlah Vial Indeks Pemakaian
diimunisasi digunakan Vaksin

c d e
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 0 #DIV/0!
DPT-HB-Hib Ca
makaian Jumlah Jumlah Vial IP Jumlah diimu
diimunisasi digunakan

i j k l
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 0#DIV/0!
ng digunakan
er ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

p q r s t
130 15 2

0 130 15 2
Usi

Ca
Jumlah
sasaran

r
180
Ca
Jumlah diimunisasi

l
120

120
Pen Marker

t
3