FORMAT REKAPITULASI PUSKESMAS PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN

SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi :
Kabupaten :
Puskesmas :

Apakah anak Apakah Anak

Apakah anak mendapatkan ORI
merupakan sasaran merupakan sasaran
No. Nama Desa/Kelurahan Campak Rubela
Imunisasi Tambahan sejak Januari 2022
imunisasi KEJAR
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) (Ya = 1 , Tidak = 0)
Tidak = 0)
1 Desa .... 13 1 9
2 Desa
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
TOTAL 13 1

IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar
: Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi :CR
Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021
Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual
NDU SASARAN BIAN
N DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
(Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi

OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

8 3 9 24 3 18
 8 3 9 24 3 18
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022

tal vial vaksin
n (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
tkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
 Rencana Pemberian Dosis Sasaran
Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus Suntikan Apakah anak
Bulan Agustus sasaran BIAN
(Agustus)
OPV IPV DPT-HB-Hib CR

8 3 9 13 25 14
8 3 9 13 25 14
1 1 3 2
FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA DAN JADWAL PELAKSANAAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL
Provinsi : :
Kabupaten:
Puskesmas:

Rencana Pemberian Dosis Sasaran

Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus
Nama
No. Nama Pos Pelayanan
Desa/Kelurahan
OPV IPV DPT-HB-Hib CR

1 Desa xxx 1. Posyandu Mawar 2 2 4 5

2 2. Posyandu Melati 3 2 4 5
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
5 4 8 10

= link ke pendataan sasaran per posyandu

= Diisi manual
UNISASI ANAK NASIONAL

Jumlah Kebutuhan Tenaga

Jumlah Total Jumlah anak
sasaran BIAN
Suntikan
(Agustus) Supervisor
Nakes lainnya Guru/Kader
Vaksinator (1 Supervisor -->
(1 org/posy) (2 org/posy)
3 posyandu)
11 6 1
11 6 1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
22 12
 Tanggal
Daftar Nama Tim Pelaksana Pelaksanaan
Layanan

Santi, Budi, kader Lita, guru Anton

FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN LOGISTIK DAN COLD CHAIN

Nama Provinsi :
Nama Kabupaten :
Nama Puskesmas :

Jumlah TOTAL Rencana Kebutuhan Vaksin (Vial) Pada Bulan Agustu

Nama September
No. Nama Pos Pelayanan
Desa/Kelurahan
OPV IPV DPT-HB-Hib

1 Desa xxx 1. Posyandu Mawar 1 1 1

2 0 2. Posyandu Melati 1 1 1
3 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0
25 0 0 0 0 0
26 0 0 0 0 0
27 0 0 0 0 0
28 0 0 0 0 0
29 0 0 0 0 0
30 0 0 0 0 0
31 0 0 0 0 0
32 0 0 0 0 0
33 0 0 0 0 0
34 0 0 0 0 0
35 0 0 0 0 0
36 0 0 0 0 0
37 0 0 0 0 0
38 0 0 0 0 0
39 0 0 0 0 0
40 0 0 0 0 0
41 0 0 0 0 0
42 0 0 0 0 0
43 0 0 0 0 0
44 0 0 0 0 0
45 0 0 0 0 0
46 0 0 0 0 0
47 0 0 0 0 0
48 0 0 0 0 0
49 0 0 0 0 0
50 0 0 0 0 0
51 0 0 0 0 0
52 0 0 0 0 0
53 0 0 0 0 0
54 0 0 0 0 0
55 0 0 0 0 0
56 0 0 0 0 0
57 0 0 0 0 0
58 0 0 0 0 0
59 0 0 0 0 0
60 0 0 0 0 0
TOTAL

= link ke pendataan sasaran per posyandu

= Diisi manual
sin (Vial) Pada Bulan Agustus-
Rencana Jumlah Kebutuhan Logistik
r

Campak Rubela Dropper Pelarut MR ADS 5 ml ADS 0.5 ml Pen Marker

1 1 1 2 12 1
1 1 1 2 12 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
2 2 4 24 2
 Jumlah Cold Chain Tersedia Jumlah
dan Berfungsi Kebutuhan
Vaccine Vaccine
Safety box Refrigerator Carrier
Carrier
1 1 4 3
1