KERTAS KERJA AUDIT TATA KELOLA VAKSIN DAN LOGISTIK IMUNIS

PUSKESMAS ......................
Provinsi :
Satuan Kerja:
Alamat:
Tanggal Pengawasan:

"Tujuan: Memastikan Pemerintah Daerah Provinsi telah melakukan pendataan dan penetapan
sasaranimunisasi program telah sesuai ketentuan"

Rincian Sasaran berdasarkan Per Jenis Vaksin

Data Sasaran Menurut

No Sasaran Program*
1 2 4
1 Bayi Lahir Hidup
2 Surviving Infant
3 Baduta
4 Anak Usia Sekolah (Kelas 1)
5 Anak Usia Sekolah (Kelas 2)
6 Anak Usia Sekolah (Kelas 5)
7 Anak Usia Sekolah (Kelas 6)
8 WUS
9 Tambahan***
Nasional (Contoh: BIAN)
Lokal (Contoh: ORI OPV di Aceh)

*perhitungan data menurut program yang telah ditetapkan melalui Kepmenkes

**Usulan Provinsi merupakan kompilasi dari usulan berjenjang dari Dinkes Kota/Kab
***Imunisasi tambahan terdiri dari perluasan dan penguatan

Rincian Sasaran Berdasarkan Per Kota/Kabupaten

No Provinsi Sasaran

1 2 2
1 Kab/Kota A Bayi
Baduta
Anak Usia Sekolah (Kelas 1)
Anak Usia Sekolah (Kelas 2)
Anak Usia Sekolah (Kelas 5)
Anak Usia Sekolah (Kelas 6)
WUS
2 Kab/Kota B Bayi
Baduta
Anak Usia Sekolah (Kelas 1)
Anak Usia Sekolah (Kelas 2)
Anak Usia Sekolah (Kelas 5)
Anak Usia Sekolah (Kelas 6)
WUS
3 Kab/Kota c
4 dst
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34

Kesimpulan:
AKSIN DAN LOGISTIK IMUNISASI PROGRAM
S ......................
No. Indeks KKA TAO.1.a
Disusun oleh/Tanggal
Direviu oleh/Tanggal
Disetujui oleh/Tanggal

Data Sasaran Menurut

Usulan Provinsi (Bottom
Up)** Selisih Keterangan
5 6=4-5 7
0

0
0
0
0
0
0

Data Sasaran
Data Sasaran Menurut Menurut Usulan
Provinsi (Bottom Selisih Keterangan
Program*
Up)**
3 4 5=4-3 7
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 KERTAS KERJA AUDIT TATA KELOLA VAKSIN DAN LOGISTIK IMUNISAS
PUSKESMAS ......................

Tujuan :
Memastikan perencanaan kebutuhan vaksin imunisasi program tahun sebelumnya telah efektif

Rincian Kebutuhan Vaksin

Perhitungan Berdasarkan
No Jenis Vaksin Data Program Tahun
Sebelumnya*

1 2 3
1 Hb Uniject
2 DPT-HB-HiB
3 DT
4 Td
5 BCG
6 OPV
7 IPV
8 RV
9 JE
10 HPV
11 MR
12 PCV

Keterangan :
*) Usulan Direktorat Pengelolaan Imunisasi ke Direktorat Pengelolaan dan Pelayanan Kefarmasian

Kesimpulan:
(apabila %sisa stok >25% , disimpulkan perencanaan kebutuhan belum efektif

(Permenkes Nomor 12 Tahun 2017)

AKSIN DAN LOGISTIK IMUNISASI PROGRAM
S ......................

No. Indeks KKA TAO 1.b

ya telah efektif
Disusun oleh/Tanggal
Direviu oleh/Tanggal
Disetujui oleh/Tanggal

Sisa Stok Akhir Tahun % Sisa Stok

Keterangan
Sebelumnya dibanding Kebutuhan

4 5=4/3 6
#DIV/0!
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

layanan Kefarmasian
 KERTAS KERJA AUDIT TATA KELOLA VAKSIN DAN LOGISTIK IMUNISAS
PUSKESMAS ......................

Tujuan :
Memastikan penetapan kebutuhan vaksin imunisasi program tahun berjalan telah sesuai ketentuan

Rincian Sasaran berdasarkan Per Jenis Vaksin

No Sasaran Jenis Vaksin

1 2 3
1 Bayi Hb Uniject
BCG
OPV
DPT-HB-Hib
PCV
IPV
RV
MR
JE
2 Baduta PCV
DPT-HB-Hib
MR
3 Anak Usia Sekolah (Kelas 1) DT
MR
4 Anak Usia Sekolah (Kelas 2) Td
5 Anak Usia Sekolah (Kelas 5) Td
HPV
6 Anak Usia Sekolah (Kelas 6) HPV
7 WUS TD
8 Tambahan***
Nasional (Contoh: BIAN)
Lokal (Contoh: ORI OPV di Aceh)

Kesimpulan:
Rincian Vaksin
Perhitungan Berdasarkan
No Jenis Vaksin
Data Program*
1 2 3
1 Hb Uniject #DIV/0!
2 DPT-HB-HiB #DIV/0!
3 DT #DIV/0!
4 Td #DIV/0!
5 BCG #DIV/0!
6 OPV #DIV/0!
7 IPV #DIV/0!
8 RV #DIV/0!
9 JE #DIV/0!
10 HPV #DIV/0!
11 MR #DIV/0!
12 PCV #DIV/0!

Perhitungan menggunakan formulasi yang tercantum dalam Permenkes No 12 Tahun 2017

AKSIN DAN LOGISTIK IMUNISASI PROGRAM
S ......................

No. Indeks KKA TAO 1.c

h sesuai ketentuan
Disusun oleh/Tanggal
Direviu oleh/Tanggal
Disetujui oleh/Tanggal

Kebutuhan Sebelum
Jumlah Sasaran Menurut
Jumlah pemberian IP Vaksin Memperhitungkan Keterangan
Kepmenkes (Orang)
Stok
4 5 6 7=4X5/6 8
1 #DIV/0!
1 #DIV/0!
4 #DIV/0!
3 #DIV/0!
3 #DIV/0!
1 #DIV/0!
3 #DIV/0!
1 #DIV/0!
1 #DIV/0!
1 #DIV/0!
1 #DIV/0!
1 #DIV/0!
1 #DIV/0!
1 #DIV/0!
1 #DIV/0!
1 #DIV/0!
1 #DIV/0!
1 #DIV/0!
4 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
 Kebutuhan Menurut Kebutuhan Menurut
Sisa Stok Selisih Keterangan
Hasil Pengujian Program
4 5=3-4 6 7=5-6 8
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

12 Tahun 2017
 KERTAS KERJA AUDIT TATA KELOLA VAKSIN DAN LOGISTIK IMUNISASI PROGRAM
FASYANKES ......................

Provinsi : No. Indeks KKA Tujuan 2.a, Tujuan 2.b, Tujuan 3.a, Tujuan 1.e
Satuan Kerja: Disusun oleh/Tanggal
Alamat: Direviu oleh/Tanggal
Tanggal Pengawasan: Disetujui oleh/Tanggal

Tujuan Pengawasan:
1. Memastikan tidak ada penumpukan vaksin imunisasi program di instalasi farmasi Fasyankes
2. Memastikan distribusi vaksin imunisasi program dan logistik penunjang (Auto Disable Syringe dan Safety box) dari Provinsi ke
Kabupaten/kota sesuai dengan ketentuan
3. Distribusi jumlah dan jenis peralatan Cold Chain tidak sesuai dengan kebutuhan

A. Rencana dan distribusi vaksin imunisasi program

Distribusi
Maksimal Stok Vaksin
(1 bulan kebutuhan
Stok Awal Penerimaan Jumlah Stok Akhir*
No Jenis Vaksin ditambah 2 minggu Keterangan
(Dosis) (Dosis) Rencana (Dosis)
cadangan)
Berdasarkan Realisasi (Dosis)
Data Manual (Dosis)
(Dosis)

1 2 3 4 5 6 7 =3+4-6 8 10
1 Hb Uniject 300 -300
2 DPT-HB-HiB 500 -500
3 DT 100 -100
4 Td 0
5 BCG 0
6 OPV 0
7 IPV 0
8 Rotavirus (RV) 0
9 JE 0
10 HPV 0
11 MR (CR) 0
12 PCV 0
Apabila stok akhir lebih besar dari stok maksimal vaksin, terdapat penumpukan (Permenkes Nomor 12 Tahun 2017 Halaman 61)
Kesimpulan:
B. Rencana dan distribusi logistik penunjang imunisasi program
Data Program
No Jenis Vaksin Selisih Kesimpulan
Rencana Distribusi Realisasi Distribusi

1 2 3 4 5=3-4 6
1 ADS 500 300
2 Safety box 400 500
3 100
4
5
6
7

Kesimpulan:

C. Rencana dan distribusi peralatan cold chain

Data Program
No Jenis Alat Realisasi
Kebutuhan Jumlah Existing Kesimpulan
Distribusi
1 2 3 4 6 8
1 Refrigerator 10 5 10 Kelebihan
2 Cold box 50 30 50 Kelebihan
3 freeztag 400 100 200 Kekurangan
4 logtag
5 dst
6
7
8
9
10

Kesimpulan:
 KERTAS KERJA AUDIT TATA KELOLA VAKSIN DAN LOGISTIK IMUNISASI PROGRAM
FASYANKES ......................

Provinsi : No. Indeks KKA Tujuan 1.d, Tujuan 2.c

Satuan Kerja: Disusun oleh/Tanggal
Alamat: Direviu oleh/Tanggal
Tanggal Pengawasan: Disetujui oleh/Tanggal

Tujuan Pengawasan:
1. Memastikan penyelenggaraan Imunisasi Program oleh Fasyankes meliputi pemeliharaan peralatan Cold
Chain, penyediaan alat pendukung Cold Chain, dan Dokumen Pencatatan Pelayanan Imunisasi di tingkat
fasyankes telah sesuai ketentuan.
2. Memastikan Pengalokasian biaya distribusi imunisasi oleh fasyankes sesuai ketentuan
3. Memastikan logistik penunjang terpelihara sesuai ketentuan.

A Alokasi Biaya Distribusi

Sumber Dana
No Ketersediaan Anggaran Ya Tidak (DAK/APBD/
BLUD/lainnya)

Apakah ada ketersediaan anggaran untuk biaya distribusi vaksin dan logistik imunisasi
1
program
Apakah ada ketersediaan anggaran untuk pemeliharaan logistik penunjang imunisasi
2
program
Apakah ada ketersediaan anggaran untuk pemeliharaan peralatan dan alat pendukung
3
cold chain?

Kesimpulan :
B. Pemeliharaan Cold Chain Jawaban
Uraian Ya Tidak
1. Pemeliharaan Harian
a. apakah pengecekan suhu dengan menggunakan thermometer atau alat pemantau suhu digital
dilakukan setiap pagi dan sore, termasuk hari libur?
b. Apakah telah dilakukan pemeriksaan atas bunga es pada coldchain? dan apakah telah
dilakukan defrosting (pencairan bunga es) atas bunga es yang memiliki ketebalan lebih dari 0,5
cm?

c. Apakah telah dilakukan pemeriksaan atas kemungkinan terdapatnya cairan pada dasar lemari
es/refrigerator? Apabila terdapat cairan, apakah telah dibersihkan atau dibuang?

d. Apakah telah dilakukan pencatatan langsung atas pengecekan suhu pada thermometer atau
pemantau suhu setiap pagi dan sore?

2. Pemeliharaan Mingguan
a. Apakah telah dilakukan pemeliharaan mingguan mencakup pemeriksaan steker dan
pembersihan badan vaksin refrigerator?
b. Apakah pemeliharaan mingguan telah dicatat pada kartu pemeliharaan vaccine refrigerator.dari
0,5 cm?

3. Pemeliharaan Bulanan
a. Apakah telah dilakukan peeliharaan bulanan meliputi pencairan bunga (defrosting),
pembesihan kondensor, memeriksa kerapatan pintu, pembersihan panel surya (untuk tenaga
surya)

b. Apakah pemeliharaan bulanan telah dicatat pada kartu pemeliharaan.

cool pack (kotak dingin cair), vaccine carrier atau cold box dan Ya/Tidak
pindahkan vaksin ke dalamnya.
b. Agar tidak terjadi konsleting saat melakukan pencairanbunga es
(defrosting), lepaskan steker dari stop kontak.
c. Membersihkan kondensor pada vaccine refrigerator model
terbukamenggunakan sikat lembut atau tekanan udara. Pada
model tertutup hal ini tidak perlu dilakukan.
d. Memeriksa kerapatan pintu dengan menggunakan selembar
kertas, bila kertas sulit ditarik berarti karet pintu masih baik,
sebaliknya bila kertas mudah ditarik berarti karet sudah sudah
mengeras atau kaku. Olesi karet pintu dengan bedak atau
minyak goreng agar kembali lentur.
e. Memeriksa steker jangan sampai kendor, bila kendor gunakan
obeng untuk mengencangkan baut.
f. Selama membersihkan badan vaccine refrigerator, jangan
membuka pintu vaccine refrigerator agar suhu tetap terjaga 2°C
s.d. 8°C.
g. Setelah selesai membersihkan badan vaccine refrigerator colok
kembali steker.
h. Mencatat kegiatan pemeliharaan bulanan pada kartu
pemeliharaan vaccine refrigerator.
i. Untuk vaccine refrigerator dengan sumber tenaga surya,
dilakukan pembersihan panel surya dan penghalang sinar
apabila berdekatan dengan pepohonan.
j. Untuk vaccine refrigerator dengan sumber tenaga surya dan
aki/accu, lakukan pemeriksaan kondisi air aki.
 KERTAS KERJA AUDIT TATA KELOLA VAKSIN DAN LOGISTIK IMUNISASI PROGRAM
FASYANKES ......................

Provinsi/Kab/Kota: No. Indeks KKA Tujuan 3.b; Tujuan 3.c;

Fasyankes: Disusun oleh/Tanggal
Alamat: Direviu oleh/Tanggal
Tanggal Pengawasan: Disetujui oleh/Tanggal
Tujuan Pengawasan:
Memastikan vaksin disimpan sesuai dengan ketentuan

A. Kesesuaian dengan Standar Minimal Peralatan Cold Chain

Dinkes Kab/Kot…
No Jenis Peralatan
Std Audit
1 Voltage Stabilizer √
2 Indikator pembekuan dan pemantau suhu panas √
3 Alat pencatat suhu kontinyu √
4 Thermometer √
5 ADS (autodisable syringe) √
6 Safety box √
7 Kendaraan berpendingin khusus √
8 Komputer √
9 Tabung pemadam kebakaran √
10 Suku cadang √
11 Tool kits √

Kesimpulan

B. Hasil Uji fisik atas penyimpanan vaksin imunisasi program dengan sensitivitas suhunya, artinya tempat
penyimpanan sentivitas jenis vaksin (bukti dukung: dokumentasi hasil pengamatan penyimpanan
vaksin)
Sensitif beku tidak boleh sampai beku, sensitif panas tidak boleh sampai terkena suhu panas
Kesimpulan

C. Kesesuai rantai dingin

No Kondisi Rantai Dingin Ya Tidak Keterangan

1 Apakah vaksin disimpan pada tempat yang sesuai?
2
Apakah vaksin disimpan pada suhu yang sesuai? (2-8 ⁰ C)
3 Apakah dilakukan monitoring suhu dan pencatatan secara
berkala? (suhu dicatat dua kali sehari dan terdapat grafik
pencatatan suhu)
4 Apakah terdapat vaksin DPT-HB, DT, TT, HB Uniject yang
beku atau diduga beku di dalam tempat penyimpanan
vaksin?
5 Apakah terdapat barang selain vaksin di dalam tempat
penyimpanan vaksin?
6
Apakah vaksin disimpan bersama dengan obat lain dengan
pemisahan dan penandaan yang jelas, sehingga menjamin
tidak terjadi kontaminasi/kontaminasi silang?

7
Apakah terdapat vaksin yang kadaluarsa atau mengalami
kerusakan fisik di dalam tempat penyimpanan vaksin dan
dipisahkan serta diberi penandaan yang jelas?

8 Apakah terdapat sisa vaksin yang telah dilarutkan di dalam

tempat penyimpanan vaksin dan dipisahkan serta diberi
penandaan yang jelas?
9 Apakah terdapat vaksin dengan kondisi VVM C atau D di
dalam tempat penyimpanan vaksin dan dipisahkan serta
diberi penadaan yang jelas?
10 Apakah tempat penyimpanan vaksin dilengkapi dengan
termometer yang berfungsi dengan baik dan terkalibrasi?
(Kalibrasi minimal satu kali/tahun)
11 Apakah terdapat generator yang berfungsi dengan baik untuk
menjamin jika terjadi listrik padam?

Kesimpulan :
 KERTAS KERJA AUDIT TATA KELOLA VAKSIN DAN LOGISTIK IMUNISASI PROGRAM
FASYANKES ......................

Provinsi/Kab/Kota: No. Indeks KKA Tujuan 4a,4b

Fasyankes: Disusun oleh/Tanggal
Alamat: Direviu oleh/Tanggal
Tanggal Pengawasan: Disetujui oleh/Tanggal

Tujuan Pengawasan:
1. Memastikan aplikasi SMILE dan ASIK telah digunakan secara optimal
2. Memastikan ketertiban pencatatan dan pelaporan vaksin dan logistik penunjang

A. Pengujian atas Aplikasi SMILE

No Jenis vaksin/Logistik Stok menurut SMILE Stok berdasarkan Uji fisik Selisih
1 2 3 4 5=4-3
1 0

Kesimpulan :
B. Pengujian atas Aplikasi ASIK

No Jenis imunisasi Cakupan menurut ASIK Cakupan berdasarkan Manual Selisih Masalah terkait Aplikasi ASIK
1 2 3 4 5=4-3 1. Sering terjadi penurunan data (data yang
sudah diinput hilang)
1 0 2. Data tidak update
3. Filter data tidak bisa dilakukan
4. Aplikasi sering berubah karena masih
dalam tahap pengembangan
5. Aplikasi masih dalam taraf pengenalan
kepada operator di puskesmas
6. Belum terintegrasi antara SMILE dan
ASIK
7. Pada SMILE akun antar program
berbeda, tetapi pada ASIK hanya ada 1
akun dan 1 password

Kesimpulan :
 KERTAS KERJA AUDIT TATA KELOLA VAKSIN DAN LOGISTIK IMUNISASI PROGRAM
FASYANKES …........

Provinsi/Kab/Kota: No. Indeks KKA Tujuan 5.a

Fasyankes: Disusun oleh/Tanggal
Alamat: Direviu oleh/Tanggal
Tanggal Pengawasan: Disetujui oleh/Tanggal
Tujuan Pengawasan:
Pengawasan: Memastikan penggunaan vaksin sesuai dengan
prioritas (Vaccine Vial Monitor/VVM, Early Expire First Out/EEFO,
dan First In First Out/FIFO)

A. Pengujian atas Early Expire First Out/EEFO

Expired Date
Jenis vaksin
No (sampling berdasarkan vaksin yang sering Tanggal expired paling paling dekat berdasarkan Penyimpanan di suhu Keterangan
digunakan) dekat/telah expired berdasarkan BAST yang dicek (misal
uji fisik 2 minggu terakhir)

1 2 3 4
1 BCG 20 ds/ Amp
2 MR 10 ds/Vial
3 POLIO 10 ds/Vial
4 Hepatitis B 1 ds/Vial
5 DPT - HB - Hib 5 ds/Vial Ada yg beku atau tidak
6 Td 10 ds/Vial Ada yg beku atau tidak
7 DT 10 ds/Vial Ada yg beku atau tidak
8 IPV ( APBN )
9 HPV
10 PCV-13
11 ROTAVIRUS
 (apabila ditemukan expired uji fisik lebih cepat, maka EEFO belum diterapkan)

Kesimpulan

B. Pengujian atas penerapan penggunaan vaksin berdasarkan Vaccine Vial Monitor (VVM)
Apakah distribusi/pengeluaran vaksin mendahulukan vaksin yang telah mendapatkan paparan panas lebih banyak (Ya/Tidak)
(yang dinyatakan dengan perubahan kondisi Vaccine Vial Monitor/VVM A ke kondisi B) harus digunakan terlebih
dahulu meskipun masa kadaluwarsanya masih lebih panjang

(Bila tidak, gali penyebabnya)

C. Pengujian atas First In First Out

Apakah distribusi telah menerapkan metode (First In First Out/ FIFO) (Ya/Tidak)
(Bila tidak, gali penyebabnya)

Kesimpulan:
 KERTAS KERJA AUDIT TATA KELOLA VAKSIN DAN LOGISTIK IMUNISASI PROGRAM
FASYANKES ......................

Provinsi/Kab/Kota: No. Indeks KKA Tujuan 5.b

Fasyankes: Disusun oleh/Tanggal
Alamat: Direviu oleh/Tanggal
Tanggal Pengawasan: Disetujui oleh/Tanggal
Tujuan Pengawasan:
Memastikan pemanfaatan vaksin sisa telah sesuai dengan ketentuan

Kesesuaian dengan standar persyaratan tata kelola vaksin sisa

Tidak terendam air selama Jumlah vaksin
Stok Vaksin Disimpan pada suhu 2°C s.d. 8°C VVM dalam kondisi A atau B Belum kadaluwarsa Belum melampaui masa
No Jenis Vaksin penyimpanan sisa tidak sesuai Kesimpulan
Sisa open vial Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya pemakaianTidak ketentuan
Jumlah Dosis Jumlah Dosis Jumlah Dosis Jumlah Dosis Jumlah Dosis Jumlah Dosis Jumlah Dosis Jumlah Dosis Jumlah Dosis Jumlah Dosis Jumlah Dosis Jumlah Dosis
1 DPT-HB-HiB 50 25 25
2 DT
3 Td
4 BCG
5 OPV 100
6 IPV
7 Rotavirus (RV)
8 JE
9 HPV
10 MR (CR)
11 PCV

Keterangan :
Pemanfaatan vaksin sisa open vial, hanya berlaku untuk pelayanan imunisasi yang dilakukan dalam gedung antara lain puskesmas, rumah sakit, klinik atau praktek mandiri swasta
Sedangkan untuk pelayanan imunisasi di posyandu atau di tempat imunisasi massal wajib dibuang ke tempat sampah medis
Jenis vaksin yang di blok merah mempunyai masa pemakaian satu kali pakai saja, sesuai tabel tambahan masa pemakaian vaksin sisa
Sumber: Permenkes NO. 12 Tahun 2017

Tabel Tambahan Masa Pemakaian Vaksin Sisa

MASA
NO JENIS VAKSIN PEMAKAIAN KETERANGAN
1 Hb Uniject satu kali pakai single dose

2 HPV satu kali pakai single dose

multi dose. 1 vial terdiri

satu kali pakai dari 4 dosis. jika sudah
3 PCV untuk 1 vial terbuka dan tersisa harus
yang sudah dibuang.
terbuka sumber: Petunjuk Teknis
Pelaksanaan Imunisasi
Pneumokokus Konyugasi
(PCV) Kemenkes RI

4 RV satu kali pakai single dose

5 JE satu kali pakai single dose

 KERTAS KERJA AUDIT TATA KELOLA VAKSIN DAN LOGISTIK IMUNISASI PROGRAM
FASYANKES ......................

Provinsi/Kab/Kota: No. Indeks KKA TAO 6.a

Fasyankes: Disusun oleh/Tanggal
Alamat: Direviu oleh/Tanggal
Tanggal Pengawasan: Disetujui oleh/Tanggal
Tujuan Pengawasan:
Memastikan dilaksanakannya pemantauan atas recording and reporting (RR)

No Kegiatan Pemantauan Ya Tidak

EVM
1 Apakah telah dilakukan pemantauan atas EVM
2 Apakah telah terdapat rekomendasi atas permasalahan yang ditemukan
3 Apakah telah dilakukan tindak lanjut atas hasil pemantauan

Recording and reporting

1 Apakah telah dilakukan pemantauan atas Recording and reproting
a. Kontrol Stok (pelaporan penerimaan, pemakaian dan stok vaksin)
b. Pemantauan suhu
c. Sarana cold chain (Jumlah dan Kondisi)
2 Apakah telah terdapat rekomendasi atas permasalahan yang ditemukan
3 Apakah telah dilakukan tindak lanjut atas hasil pemantauan

*lampirkan dokumen dukung atas kegiatan pemantauan EVM dan recording and reporting

Mengacu pada:
Permenkes No 12 Tahun 2017
Pedoman Pengelolaan Vaksin di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tahun 2021