JUMLAH jumlah jumlah jumlah

NO Kabupaten/Kota KELUARGA tidak sehat prasehat sehat

1 2 3
1 KAB. PACITAN
2 KAB. PONOROGO
3 KAB. TRENGGALEK
4 KAB. TULUNGAGUNG
5 KAB. BLITAR
6 KAB. KEDIRI
7 KAB. MALANG
8 KAB. LUMAJANG
9 KAB. JEMBER
10 KAB. BANYUWANGI
11 KAB. BONDOWOSO
12 KAB. SITUBONDO
13 KAB. PROBOLINGGO
14 KAB. PASURUAN
15 KAB. SIDOARJO
16 KAB. MOJOKERTO
17 KAB. JOMBANG
18 KAB. NGANJUK
19 KAB. MADIUN
20 KAB. MAGETAN
21 KAB. NGAWI
22 KAB. BOJONEGORO
23 KAB. TUBAN
24 KAB. LAMONGAN
25 KAB. GRESIK
26 KAB. BANGKALAN
27 KAB. SAMPANG
28 KAB. PAMEKASAN
29 KAB. SUMENEP
30 KOTA KEDIRI
31 KOTA BLITAR
32 KOTA MALANG
33 KOTA PROBOLINGGO
34 KOTA PASURUAN
35 KOTA MOJOKERTO
36 KOTA MADIUN
37 KOTA SURABAYA
38 KOTA BATU

Petunjuk pengisian :
kolom 3 : isi jumlah keluarga riil hasil pendataan PISPK
kolom 4-9 : isi angka "1" jika dilakukan dan "0" jika tidak
kolom 10 : isi jumlah keluarga yang akan dilakukan intervensi lanjut
 INTERVENSI LANJUT
SK BINWIL PISPK PERTEMUAN PERIODIK VALIDASI DATA LINTAS ANALISIS DATA LINTAS TERPADU LINTAS
LINTAS PROGRAM PROGRAM PROGRAM
PROGRAM

4 5 6 7 8
 TARGET KELUARGA
PERTEMUAN PERIODIK DIINTERVENSI
LINTAS SEKTOR
LANJUT TH 2021

9 10
kab/kota :
bulan :

No. Indikator PISPK jml

sasaran proyeksi
1 2 3
1 Keluarga mengikuti program KB *)
2 Persalinan Ibu di fasilitas pelayanan kesehatan
3 Bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap *)
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif
5 Pertumbuhan Balita dipantau
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar
7 Penderita hipertensi yang berobat teratur
8 Penderita gangguan jiwa berat, diobati dan tidak ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok *)
10 Keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga memiliki akses/menggunakan sarana air bersih
12 Keluarga memiliki akses/menggunakan jamban keluarga

Petunjuk pengisian :
kolom 3 : diisi jml sasaran indikator berdasar program (pro
kolom 4 : diisi jml sasaran indikator berdasar data PISPK
kolom 5 : diisi jml capaian indikator
kolom 8 : diisi capaian indikator berdasar aplikasi KS
kolom 9 : diisi target program
kolom 10-12 : diisi jumlah keluarga
 jml jumlah capaian % capaian % capaian % capaian target(%) ket
sasaran riil proyeksi riil aplikasi
4 5 6 7 8 9 13
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!

l sasaran indikator berdasar program (proyeksi)

l sasaran indikator berdasar data PISPK
l capaian indikator
paian indikator berdasar aplikasi KS
rget program
mlah keluarga