PENCATATAN DAN PELAPORAN POSBINDU PTM

TAHUN 2021

BULAN : Januari s.d. Desember

PUSKESMAS :

Golongan Umur Rujukan

No Tipe Pengukuran Faktor Resiko Total Puskesmas
< 18 Thn 18 - 44 thn 45 - 54 thn 55 + Sub Total
L P L P L P L P L P L P
Obesitas Umum
Normal
Obesitas Sentral
Dasar

2 Lingkar Perut
Normal
Hipertensi
Normal
Hiperglikemi
GDS
Normal

Masohi, 20
Mengetahui:
Kepala Puskesmas……………………….. Pengelola Program P2PTM

………………………………………………………. ………………………………………………
NIP: NIP:
 FORM DATA SURVEILANS POSBINDU

Bulan : Januari - Desember/ 2021

DI SKRINING
Desa/Kel Nama Total
NO
Berposbindu Posbindu Sasaran Baru Lama Total %

1 2 3 4 5 6 7 8
1

Kolom 1 : No urut
Kolom 2 : Nama desa yangbberada di wilayah kerja puskesmas
Kolom 3 : Jumlah posbindu yang ada di desa/kel yang terdapat pada kolom 2
Kolom 4 : Jumlah seluruh masyarakat usia 15 tahun ke atas yang berada di wilayah kerja puskesma
Kolom 5 : Orang yang belum pernah diperiksa diposbindu
Kolom 6 : Orang yang sudah pernah diperiksa di posbindu pada tahun ini
Kolom 7 : Jumlah orang yang baru diperiksa ditambahkan dengan jumlah orang yang pernah diperik
Kolom 8 : Jumlah orang yang diskrining dibagi dengan total sasaran dikali 100%
Kolom 9 : Jumlah posbindu kit yang ada di posbindu
Kolom 10 : Jumlah posbindu kit dengan alat yang masih dapat digunakan
Kolom 11 : Jumlah posbindu kita yang masih baik dibagi dengan jumlah seluruh posbindu kita dikalika
Kolom 12 : Jumlah posbindu kit dengan alat yang tidak dapat digunakan lagi
Kolom 13 : Jumlah posbindu kita yang rusak dibagi dengan jumlah seluruh posbindu kita dikalikan 10
Kolom 14 : Penjelasan Kondisi posbindu kit saat ini
Kolom 15 : Jumlah tenaga kesehatan yang sudah terlatih posbindu
Kolom 16 : Jumlah kader yang sudah terlatih posbindu
RVEILANS POSBINDU PTM

PUSKESMAS :

POSBINDU KIT
SDM TERLATIH
Baik Rusak
Total Ket NAKES KADER
Jumlah % Jumlah % (∑) (∑)
9 10 11 12 13 14 15 16

berada di wilayah kerja puskesmas sesuai dengan kolom 2

jumlah orang yang pernah diperiksa pada tahun ini pada bulan berjalan
n dikali 100%

mlah seluruh posbindu kita dikalikan 100%

eluruh posbindu kita dikalikan 100%

 FORM DATA SURVEILANS POSBINDU PTM KABUPATEN/KOTA

Bulan : Januari - Desember/ 2021

jumlah yang dideteksi dini
NO Sasaran Usia > Jumlah Desa Jumlah
PUSKESMAS Tahun 2020
15 Tahun (2021) Berposbindu Posbindu
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11 Dst
Total
KABUPATEN/KOTA …............

Kabupaten :
umlah yang dideteksi dini % jumlah yang dideteksi dini
Tahun 2021 % Tahun 2021
% Tahun 2020
hingga saat ini hingga saat ini
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!