TAHUN : ……………………………………

BULAN : ……………………………………
JUMLAH

KAB/KOTA USIA 0 - 4 TAHUN USIA 5 - 6 TAHUN

NO
PUSKESMAS

∑ SASARAN ∑ SKRINING ∑ SASARAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst…
TOTAL

Mengetahui:
Kepala ............
 L

PROVINSI/

JUMLAH DETEKSI DINI GANGGUAN PENGLIHATAN

USIA 5 - 6 TAHUN USIA 7 - 15 TAHUN USIA > 15 TAHUN Total

∑ SKRINING ∑ SASARAN ∑ SKRINING ∑ SASARAN ∑ SKRINING ∑ SASARAN

 LAPORAN CAPAIAN RENSTRA KEMENKES 2022 - 2024
PROGRAM PENANGGULANGAN GANGGUAN INDERA
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA : ………………………………………………………………..

JUMLAH DETEKSI DINI GANGGUAN PEND

Total USIA 0 - 4 TAHUN USIA 5 - 6 TAHUN USIA 7 - 15 TAHUN

∑ SKRINING ∑ SASARAN ∑ SKRINING ∑ SASARAN ∑ SKRINING ∑ SASARAN

EKSI DINI GANGGUAN PENDENGARAN

USIA 7 - 15 TAHUN USIA > 15 TAHUN Total

∑ SKRINING ∑ SASARAN ∑ SKRINING ∑ SASARAN ∑ SKRINING

 GANGGUAN PENGLIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

∑ GANGGUAN % GANGGUAN ∑ GANGGUAN % GANGGUAN

PENGLIHATAN PENGLIHATAN PENDENGARAN PENDENGARAN

…………………………………, , …………20……
Pengelola program
 LAPORAN
KASUS GANGGUAN INDERA DAN FUNGSIONAL DI FKTP

Provinsi : Kalimantan Selatan

Kota/Kab : Tanah Bumbu
Tahun : 2023
Bulan Mei

Jumlah Kasus Menurut Golongan Umur Jumlah Kasus Dirujuk

NO KASUS/PENYAKIT Total Kasus KET.
0 - 4 TAHUN 5 - 6 TAHUN 7 - 15 TAHUN ≥ 15 TAHUN
I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)
a. Katarak
b. Kelainan Refraksi
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Kebutaan pada anak
g. Lain-lain (sebutkan):
Konjungtivitis
Tertusuk benda asing
kemasukan benda asing 1 1 2

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Tuli Kongenital
b. Otitis Media Supuratif Kronik
(OMSK/Congek)
c. Sumbatan Serumen
d. Gangguan Pendengaran Akibat
Bising (NIHL)
e. Gangguan Pendengaran akibat
menggunakan obat ototoksik
f. Presbikusis
g. lain-lain (sebutkan):
Irigasi telinga 1 1
Kemasukan benda asing

III Jumlah Penyandang Disabilitas yang Berkunjung ke Puskesmas

a. Disabilitas Fisik
b. Disabilitas Sensorik
c. Disabilitas Intelektual

Mengetahui Giri Mulya, 28 Mei 2023

Kepala Puskesmas Giri Mulya Pegawai yang melaksanakan

Suparsono.S,S,Sos ANISAH, S.Kep.,Ners

Penata TK.I/III.d
NIP.196508051986031023