TAHUN : 2022

BULAN : Januari s/d Desember

JUMLAH

USIA 0 - 4 TAHUN USIA 5 - 6 TAHUN

NO PUSKESMAS

∑ SASARAN ∑ SKRINING ∑ SASARAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
TOTAL

Mengetahui:
Kepala ............
 JUMLAH DETEKSI DINI GANGGUAN PENGLIHATAN

USIA 5 - 6 TAHUN USIA 7 - 15 TAHUN USIA > 15 TAHUN Total

∑ SKRINING ∑ SASARAN ∑ SKRINING ∑ SASARAN ∑ SKRINING ∑ SASARAN

 PROGRAM PENANGGULANGAN GANGGUAN INDERA
KABUPATEN SOLOK

JUMLAH DETEKSI DINI GANGGUAN PEND

Total USIA 0 - 4 TAHUN USIA 5 - 6 TAHUN USIA 7 - 15 TAHUN

∑ SKRINING ∑ SASARAN ∑ SKRINING ∑ SASARAN ∑ SKRINING ∑ SASARAN

EKSI DINI GANGGUAN PENDENGARAN

USIA 7 - 15 TAHUN USIA > 15 TAHUN Total

∑ SKRINING ∑ SASARAN ∑ SKRINING ∑ SASARAN ∑ SKRINING

 GANGGUAN PENGLIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

∑ GANGGUAN % GANGGUAN ∑ GANGGUAN % GANGGUAN

PENGLIHATAN PENGLIHATAN PENDENGARAN PENDENGARAN

…………………………………, , …………20……
Pengelola program
 LAPO
KASUS GANGGUAN INDERA

PUSKESMAS :
BULAN : Januari s/d Desember
TAHUN : 2022

Jumlah Kasus Menurut

NO KASUS/PENYAKIT
0 - 4 TAHUN 5 - 6 TAHUN
I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)
a. Katarak
b. Kelainan Refraksi
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Kebutaan pada anak
g. Lain-lain (sebutkan):

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Tuli Kongenital

b. Otitis Media Supuratif Kronik

(OMSK/Congek)

c. Sumbatan Serumen

d. Gangguan Pendengaran Akibat

Bising (NIHL)

e. Gangguan Pendengaran akibat

menggunakan obat ototoksik

f. Presbikusis
g. lain-lain (sebutkan):

III Jumlah Penyandang Disabilitas yang Berkunjung ke Puskesmas

a. Disabilitas Fisik
b. Disabilitas Sensorik
c. Disabilitas Intelektual

Mengetahui:
Kepala ............
 LAPORAN
GANGGUAN INDERA DAN FUNGSIONAL DI FKTP

Jumlah Kasus Menurut Golongan Umur

Total Kasus
7 - 15 TAHUN > 15 TAHUN >59 TAHUN
Jumlah Kasus Dirujuk KET.