FORMULIR SENSUS PENDUDUK

KABUPATEN / KOTA : …………………. TAHUN 2019

PUSKESMAS :
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA
JUMLAH
KELOMPOK UMUR PENGIDAP JUMLAH
NO NAMA KK ALAMAT JUMLAH KET
1 -4 TAHUN 5 - 6 TAHUN 7 - 12 TAHUN PENYAKIT SASARAN
KRONIS
TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
dst …
Jumlah Total

Tanggal Melaporkan, ………………………

Mengetahui yang Melaporkan
Kepala Puskesmas Penanggung jawab kegiatan

………………………………………. ……………………………………………….
NIP. NIP.
 DATA SASARAN KEGIATAN POMP KECACINGAN
KABUPATEN / KOTA : …………………. TAHUN 2019

PUSKESMAS :
DATA RIIL TAHUN 2019
TOTAL JUMLAH KELOMPOK UMUR
NO DESA TOTAL
PENDUDUK 1 -4 TAHUN 5 - 6 Tahun 7 - 12 Tahun JUMLAH
TOTAL L P L P L P L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
dst . . .
Jumlah Total
Estimasi anak usia 1-12 tahun di suatu daerah diperkirakan 22,7% dari total penduduk
Cadangan Albendazol sebesar 5%
)* Perkiraan cakupan yang harus di capai setiap daerah adalah 75%

Tanggal Melaporkan, ………

Mengetahui Yang Melaporkan
Kepala Puskesmas Penanggung jawab kegiatan

………………………………………. …………………………………
NIP. NIP.

2255
N
19

ESTIMASI
PERHITUNGAN
PERKIRAAN
KEBUTUHAN KET
CAKUPAN*
OBAT
ALBENDAZOLE

Tanggal Melaporkan, ………………………

Penanggung jawab kegiatan

……………………………………………….
 DATA SASARAN KEGIATAN POMP KECACINGAN
KABUPATEN / KOTA : …………………. TAHUN 2019

DATA RIIL TAHUN 2019

TOTAL JUMLAH KELOMPOK UMUR
NO PUSKESMAS TOTAL
PENDUDUK 1 - 4 TAHUN 5 - 6 TAHUN 7 - 12 TAHUN
TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P L P
1 1000000
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
dst . . .
Jumlah Total 1,000,000
Estimasi anak usia 1-12 tahun di suatu daerah diperkirakan 22,7% dari total penduduk
Tambahkan 5% untuk cadangan
)* Perkiraan cakupan yang harus di capai setiap daerah adalah 75%

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

……………………………………….
NIP.
CINGAN
UN 2019

ESTIMASI
PERHITUNGAN
PERKIRAAN
KEBUTUHAN KET
JUMLAH CAKUPAN*
OBAT
ALBENDAZOLE
75% 181600
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1 181,600

Tanggal Melaporkan, ………………………

Melaporkan
Penanggung jawab kegiatan

……………………………………………….
NIP.
 DATA SASARAN KEGIATAN POMP KECACINGAN
PROVINSI : …………………. TAHUN 2019

DATA RIIL TAHUN 2019

TOTAL JUMLAH PERKIRAAN
NO PUSKESMAS TOTAL
PENDUDUK 1 - 4 Tahun 5 - 6 Tahun 7 - 12 Tahun JUMLAH CAKUPAN*

L P L P L P L P
1 1000000 0 0 0 75%
2 0 0 0
3 0 0 0
4 0 0 0
5 0 0 0
6 0 0 0
7 0 0 0
8 0 0 0
9 0 0 0
10 0 0 0
11 0 0 0
dst . . . 0 0 0
Jumlah Total 1,000,000 - - - - - - - - - 1
Estimasi anak usia 1-12 tahun di suatu daerah diperkirakan 22,7% dari total penduduk
Tambahkan 5% untuk cadangan
)* Perkiraan cakupan yang harus di capai setiap daerah adalah 75%

Tanggal Melaporkan, …………………

Mengetahui Yang Melaporkan
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Penanggung jawab kegiatan

………………………………………. …………………………………………
NIP. NIP.
 ESTIMASI
PERHITUNGAN
KEBUTUHAN KET
OBAT
ALBENDAZOLE
181600
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
181,600

rkan, ………………………

…………………………….
REKAPITULASI HASIL POPM KECACINGAN PADA ANAK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLAH
PUSKESMAS :
KABUPATEN/KOTA : KUANTAN SINGINGI
TAHUN : 2023 (Putaran I)

JUMLAH
JUMLAH OBAT JUMLAH OBAT OBAT JUMLAH OBAT
OBAT YANG
YANG SISA OBAT YANG SISA
DIGUNAKAN YANG DIGUNAKAN
DITERIMA
DITERIMA

Albendazole
Albendazole Suspensi
(400 mg) 200mg/ 5 ml

POSYANDU PRA-SEKOLAH SD/MI SASARAN JUMLAH SASARAN YANG MENDAPAT OBAT CACING
CAKUPAN
NO NAMA DESA MENDAPAT JML 1 - 4 TAHUN 5 - 6 TAHUN 7 - 12 TAHUN
JUMLAH
1 - 4 TAHUN 5 - 6 TAHUN 7 - 12 TAHUN
PEMBERIAN
OBAT CACING
JML MENDAPAT MENDAPAT OBAT JML TOTAL
JML TOTAL OBAT (%)
TOTAL OBAT CACING CACING TOTAL
CACING TOTAL
TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P
0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
)* Cakupan pemberian obat cacing = Jumlah total sasaran yang mendapat obat cacing / jumlah total sasaran

Tanggal Melaporkan, …………………………………….

Mengetahui Yang Melaporkan
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas .................... Penanggung jawab kegiatan
REKAPITULASI HASIL POPM KECACINGAN PADA ANAK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLAH
PUSKESMAS :
KABUPATEN/KOTA : KUANTAN SINGINGI
TAHUN : 2023 (Putaran II)

JUMLAH
JUMLAH OBAT JUMLAH OBAT OBAT JUMLAH OBAT
OBAT YANG
YANG SISA OBAT YANG SISA
DIGUNAKAN YANG DIGUNAKAN
DITERIMA
DITERIMA

Albendazole
Albendazole 3,100 390 2710 Suspensi 280 0 0
(400 mg) 200mg/ 5 ml

POSYANDU PRA-SEKOLAH SD/MI SASARAN JUMLAH SASARAN YANG MENDAPAT OBAT CACING
CAKUPAN
NO NAMA DESA MENDAPAT JML 1 - 4 TAHUN 5 - 6 TAHUN 7 - 12 TAHUN
JUMLAH
1 - 4 TAHUN 5 - 6 TAHUN 7 - 12 TAHUN
PEMBERIAN
OBAT CACING
JML MENDAPAT MENDAPAT OBAT JML TOTAL
JML TOTAL OBAT (%)
TOTAL OBAT CACING CACING TOTAL
CACING TOTAL
TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P
1 PULAU GODANG 1 2 1 212 108 63 45 25 14 11 79 43 36 25 0 25 14 11 0 12%
2 SEI.JERING 2 2 2 442 0 86 50 36 356 174 182 86 0 86 50 36 0 19%
3 PULAU BANJAR 1 2 1 104 31 23 8 10 4 6 63 36 27 10 0 10 4 6 0 10%
4 PINTU GOBANG 1 2 1 371 132 66 66 50 23 27 189 101 88 50 0 50 23 27 0 13%
5 BANDAR ALAI 1 1 1 145 47 23 24 27 11 16 71 34 37 27 0 27 11 16 0 19%
6 SITORAJO 1 1 1 333 86 43 43 28 15 13 219 115 104 28 0 28 15 13 0 8%
7 JAKE 4 6 3 1017 214 114 100 89 38 51 714 337 377 89 0 89 38 51 0 9%
8 KOTO KARI 1 0 1 191 101 45 56 0 0 0 90 39 51 0 0 0 0 0 0 0%
JUMLAH 12 0 11 0 2815 719 377 342 315 155 160 1781 879 902 315 0 0 0 315 155 160 0 0 0 18%
)* Cakupan pemberian obat cacing = Jumlah total sasaran yang mendapat obat cacing / jumlah total sasaran

Tanggal Melaporkan, …………………………………….

Mengetahui Yang Melaporkan
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas .................... Penanggung jawab kegiatan