Laporan UKS, Penjaringan

REKAPITULASI
DATA TIM PEMBINA & SEKRETARIAT UKS KECAMATAN DAN KECMATAN

PUSKESMAS .....................
TAHUN ………
JUMLAH TP UKS KABUPATEN

NO KABUPATEN KET
SEKRET. TP RUANG SKRT.
TP UKS RAKERDA
UKS TP UKS
1 2 3 4 5 6 7
1 -
TOTAL
JUMLAH TP UKS KECAMATAN

NO KECAMATAN KET
SEKRET. TP RUANG SKRT.
TP UKS RAKERDA
UKS TP UKS
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
TOTAL
Sumbawa Besar,
Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas ………………..
………………………………..
NIP. ……………………………….
REKAPITULASI
DATA KEGIATAN USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS)
PUSKESMAS ................
TAHUN 2014
1. DATA JUMLAH SEKOLAH

JUMLAH SEKOLAH
NO DESA KET.
TK RA SD MI SMP MTs SMA MA SMK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
TOTAL
Sumbawa Besar,
Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas …………
………………………………..
NIP. ……………………………….
REKAPITULASI
PUSKESMAS ................
TAHUN 2014
2. DATA JUMLAH MURID / SISWA
JUMLAH MURID / SISWA
NO NAMA SEKOLAH TK RA SD MI SMP MTs SMA MA SMK
L P L P L P L P L P L P L P L P L
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
TOTAL - - - - - - - - - - - - - - - - -
Sumbawa Bes
Mengetahui :
………………………………..
NIP. ……………………………….
KAPITULASI
A KESEHATAN SEKOLAH (UKS)
SMAS ................
AHUN 2014
JUMLAH MURID / SISWA

SMK KET
P
-
Sumbawa Besar,
Mengetahui :
………………………………..
NIP. ……………………………….
REKAPITULASI
PUSKESMAS ......................
TAHUN 2014
3. DATA JUMLAH DOKTER KECIL, KADER KESEHATAN REMAJA, DAN GURU YANG SUDAH DILATIH UKS
JUMLAH DOKTER KECIL JUMLAH KADER KESEHATAN REMAJA JUMLAH GURU YANG SUDAH DILATIH UKS
NO SEKOLAH KET.
TK RA SD MI SMP MTS SMA MA SMK PAUD TK RA SD MI SMP MTS SMA MA SMK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
TOTAL
Sumbawa Besar,
Mengetahui :
………………………………..
NIP. ……………………………….
STRATA PELAKSANAAN UKS DI SEKOLAH DAN MADRASAH
PUSKESMAS .........................
TAHUN 2014
STRATA SEKOLAH
MINIMAL STANDAR PARIPURNA
JUMLAH OPTIMAL (HIJAU)
NO SEKOLAH (MERAH) (KUNING) (BIRU) KET.
SEKOLAH
JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
SEKOLAH
% SEKOLAH
% SEKOLAH
% SEKOLAH
%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
TOTAL
Sumbawa Besar,
Mengetahui :
………………………………..
NIP. ……………………………….
REKAPITULASI
PUSKESMAS ............................
TAHUN 2014
4. DATA JUMLAH SEKOLAH YANG TELAH MELAKSANAKAN UKS

JUMLAH SEKOLAH YANG TELAH MELAKSANAKAN UKS
NO DESA KET
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
TOTAL
Sumbawa Besar,
Mengetahui :
………………………………..
NIP. ……………………………….
REKAPITULASI
PUSKESMAS ..................
TAHUN 2014
5. DATA JUMLAH SEKOLAH YANG MEMILIKI RUANG UKS

JUMLAH SEKOLAH YANG MEMILIKI RUANG UKS
NO DESA KET
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
TOTAL
Sumbawa Besar,
Mengetahui :
………………………………..
NIP. ……………………………….
REKAPITULASI
PUSKESMAS
TAHUN 2014
6. DATA JUMLAH SEKOLAH YANG MEMILIKI SARANA AIR BERSIH

JUMLAH SEKOLAH YANG MEMILIKI SARANA AIR BERSIH
NO DESA KET
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
TOTAL
Sumbawa Besar,
Mengetahui :
………………………………..
NIP. ……………………………….
DATA PELAKSANAAN BIAS CAMPAK, DT, TT DI SD/MI
PUSKESMAS ............
TAHUN 2014
JUMLAH MURID JUMLAH MURID YANG MENDAPAT IMUNISASI

JUMLAH DT CAMPAK TT TT
NO DESA
SD/MI Kelas I Kelas II Kelas III
Kelas I % Kelas I % Kelas II % Kelas III %
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
TOTAL
Sumbaw
Mengetahui :
………………………………..
NIP. ……………………………….
ANAAN BIAS CAMPAK, DT, TT DI SD/MI
PUSKESMAS ............
TAHUN 2014
KET
Sumbawa Besar,
Mengetahui :
………………………………..
NIP. ……………………………….
REKAPITULASI
PUSKESMAS .................
TAHUN 2014
7. DATA JUMLAH SEKOLAH YANG TELAH MELAKSANAKAN PENJARINGAN

JUMLAH SEKOLAH YANG TELAH MELAKSANAKAN PENJARINGAN
NO DESA KET
PAUD TK RA SD MI SMP MTs SMA MA SMK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
TOTAL
Sumbawa Besar,
Mengetahui :
………………………………..
NIP. ……………………………….
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
PUSKESMAS ..................
SD / MI Peserta Didik yg Dijaring Kls I Status Gizi Tajam Tjm Dengar Gigi & Mulut Gang Hsl Prksa Penunjang Kesegaran
NO DESA Yang Jml Siswa Kls I Siswa yg Dijaring Penglihatan OM TN Rgg Mlt Gigi guan Ane- Keca Resiko Jasmani
Jmh N G K KS N
Melakukan Seluruhnya L P Jml N RJ RD R S B LB BB Karies ME mia cingan GAKY Segar
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Sumbawa Besar,
Mengetahui :
………………………………..
NIP. ……………………………….
Kesegaran
Jasmani
Tdk Segar
29
-
PUSKESMAS ...................
SMP / MTs Peserta Didik yg Dijaring Kls I Status Gizi Tajam Tjm Dengar Gigi & Mulut Gang Hsl Prksa Penunjang
NO DESA Yang Jml Siswa Kls I Siswa yg Dijaring Penglihatan OM TN Rgg Mlt Gigi guan Ane- Keca Resiko
Jmh N G K KS N
Melakukan Seluruhnya L P Jml N RJ RD R S B LB BB Karies ME mia cingan GAKY
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Sumbawa Besar,
Mengetahui :
………………………………..
NIP. ……………………………….
Kesegaran
Jasmani
Segar Tdk Segar
28 29
Sumbawa Besar,
Mengetahui :
………………………………..
NIP. ……………………………….
PUSKESMAS .................
SMA/MA/SMK Peserta Didik yg Dijaring Kls I Status Gizi Tajam Tjm Dengar Gigi & Mulut Gang Hsl Prksa Penunjang Kesegaran
NO DESA Yang Jml Siswa Kls I Siswa yg Dijaring Penglihatan OM TN Rgg Mlt Gigi guan Ane- Keca Resiko Jasmani
Jmh N G K KS N
Melakukan Seluruhnya L P Jml N RJ RD R S B LB BB Karies ME mia cingan GAKY Segar
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Sumbawa Besar,
Mengetahui :
………………………………..
NIP. ……………………………….
Kesegaran
Jasmani
Tdk Segar
29
PUSKESMAS .........
Peserta Didik Status Gizi Tajam Tjm Dengar Gigi & Mulut Gang Hsl Prksa Penunjang
NO DESA Jml Siswa Siswa yg Dijaring Penglihatan OM TN Rgg Mlt Gigi guan Ane- Keca Resiko
N G K KS N
TK,RA,PAUD L P Jml N RJ RD R S B LB BB Karies ME mia cingan GAKY
1 2 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Sumbawa Besar,
Mengetahui :
………………………………..
NIP. ……………………………….
Kesegaran
Jasmani
Segar Tdk Segar
28 29
Sumbawa Besar,
Mengetahui :
………………………………..
NIP. ……………………………….
LAPORAN TAHUNAN 2014
PUSKESMAS ...........
DATA CAKUPAN PROGRAM

Jumlah Siswa yang Diperiksa melalui Penjaringan Kesehatan
Kelas 1 Kelas 1 Kelas 1
SD/MI SMP/MTs SMA/MA/SMK
NO DESA
Jml Siswa yg Jml Siswa yg Jml Siswa yg
diperiksa Jml Siswa diperiksa diperiksa
Jml Siswa Kls Jml Siswa Kls
melalui % Kls I melalui % melalui %
I Seluruhnya I Seluruhnya
Penjaringan Seluruhnya Penjaringan Penjaringan
Kesehatan Kesehatan Kesehatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
TOTAL
Sumbawa Besar,
Mengetahui :
………………………………..
NIP. ……………………………….
PUSKESMAS ...............

Jumlah Sekolah yang melaksanakan Penjaringan Kesehatan
NO DESA
Jml Sekolah Jml Sekolah
Jml Sekolah yang
yang yang
Jml Sekolah Jml Sekolah Jml Sekolah melaksanakan
melaksanakan % melaksanakan % %
Seluruhnya Seluruhnya Seluruhnya Penjaringan
Penjaringan Penjaringan
Kesehatan
Kesehatan Kesehatan
1 2 12 13 14 15 16 17 18 19 20
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
TOTAL
Sumbawa Besar,
Mengetahui :
………………………………..
NIP. ……………………………….
PUSKESMAS .............

Jumlah Sekolah yang melaksanakan Pemeriksaan Berkala
NO DESA
Jml Sekolah Jml Sekolah
yang yang Jml Sekolah yang
Jml Sekolah Jml Sekolah Jml Sekolah
melaksanakan % melaksanakan % melaksanakan %
Seluruhnya Seluruhnya Seluruhnya
Pemerks. Pemerks. Pemerks. Berkala
Berkala Berkala
1 2 21 22 23 24 25 26 27 28 29
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
TOTAL
Sumbawa Besar,
Mengetahui :
………………………………..
NIP. ……………………………….
REKAPITULASI DATA KEGIATAN UKS
PUSKESMAS …………………………………..
LAPORAN TRIWULAN :
TAHUN :
MURID SD / MI MURID SMP/MTs MURID SMA/MA/SMK
BENTUK KEGIATAN YANG SUDAH DILAKSANAKAN BENTUK KEGIATAN YANG SUDAH DILAKSANAKAN BENTUK KEGIATAN YANG SUDAH DILAKS
NO PENYAKIT/GANGGUAN/KEGIATAN PEMB. PEMB.

PENDIDIKAN PELAYANAN PENDIDIKAN PELAYANAN PENDIDIKAN PELAYANAN
LINGKUNGAN LINGKUNGAN
KESEHATAN KESEHATAN KESEHATAN KESEHATAN KESEHATAN KESEHATAN
SEHAT SEHAT
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
TOTAL
……………………, …… ……………… 200….

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas ……………….. Petugas UKS
……………………………….. ………………………………..
NIP. ………………………………. NIP. ……………………………….
MURID SMA/MA/SMK
BENTUK KEGIATAN YANG SUDAH DILAKSANAKAN
PEMB.
LINGKUNGAN
SEHAT
JUMLAH %

Laporan UKS, Penjaringan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan UKS, Penjaringan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

REKAPITULASI

DATA TIM PEMBINA & SEKRETARIAT UKS KECAMATAN DAN KECMATAN

JUMLAH TP UKS KABUPATEN

JUMLAH TP UKS KECAMATAN

1. DATA JUMLAH SEKOLAH

JUMLAH MURID / SISWA

4. DATA JUMLAH SEKOLAH YANG TELAH MELAKSANAKAN UKS

5. DATA JUMLAH SEKOLAH YANG MEMILIKI RUANG UKS

6. DATA JUMLAH SEKOLAH YANG MEMILIKI SARANA AIR BERSIH

JUMLAH MURID JUMLAH MURID YANG MENDAPAT IMUNISASI

7. DATA JUMLAH SEKOLAH YANG TELAH MELAKSANAKAN PENJARINGAN

DATA CAKUPAN PROGRAM

DATA CAKUPAN PROGRAM

DATA CAKUPAN PROGRAM

MURID SD / MI MURID SMP/MTs MURID SMA/MA/SMK

NO PENYAKIT/GANGGUAN/KEGIATAN PEMB. PEMB.

JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %

……………………, …… ……………… 200….

BENTUK KEGIATAN YANG SUDAH DILAKSANAKAN

Anda mungkin juga menyukai