FORMULIR SENSUS PENDUDUK

KABUPATEN / KOTA : …………………. TAHUN 2019

PUSKESMAS :
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA
JUMLAH
KELOMPOK UMUR PENGIDAP JUMLAH
NO NAMA KK ALAMAT JUMLAH KET
1 -4 TAHUN 5 - 6 TAHUN 7 - 12 TAHUN PENYAKIT SASARAN
KRONIS
TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
dst …
Jumlah Total

Tanggal Melaporkan, ………………………

Mengetahui yang Melaporkan
Kepala Puskesmas Penanggung jawab kegiatan

………………………………………. ……………………………………………….
NIP. NIP.
REGISTER PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN KECACINGAN PADA ANAK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLAH
DI POSYANDU / ANAK SEKOLAH SD / MI

Puskesmas : Bulan : Tahun :

Kabupaten / Kota :

Nama Kelurahan / Desa : …………………………….. Nama Posyandu / Sekolah (Kelas) : …………….. (…………...)
- Jumlah Anak Balita (1 - 4 Tahun) : …………………………….. - Jumlah Anak Pra Sekolah (5 - 6 Tahun) : …………….. - Jumlah Murid Sekolah (Kelas) :
Jumlah Obat Albendazole (400 mg) diterima :
Jumlah Obat Albendazole (400 mg) digunakan:
Sisa Obat Albendazole (400 mg) :

UMUR
NAMA JENIS ALBENDAZOLE
NO NAMA ANAK NIK/NKK TANGGAL LAHIR KET
ORANG TUA KELAMIN
TAHUN BULAN YA TIDAK
1
2
3
4
5
Dst…

Tanggal Melaporkan, …………………………………….

Mengetahui Melaporkan
Kepala Puskesmas Penanggung jawab kegiatan

………………………………………. ……………………………………………….
NIP. NIP.
Sekolah (Kelas) : ……………..
 DATA SASARAN KEGIATAN POPM CACINGAN
KABUPATEN / KOTA : KUANTAN SINGINGI TAHUN 2021

PUSKESMAS : KOPAH
DATA RIIL TAHUN 2021

TOTAL JUMLAH KELOMPOK UMUR

NO DESA TOTAL
PENDUDUK 1 -4 TAHUN 5 - 6 Tahun 7 - 12 Tahun JUMLAH
TOTAL L P L P L P L P
1 JAYA 1779 60 25 35 30 35 50 50 105 120 225
2 KOPAH 493 37 18 19 13 16 56 40 87 75 162
3 KOTO TUO 1057 24 13 11 20 12 0 0 33 23 56
4 MUNSALO 1898 86 41 45 11 4 62 55 114 104 218
5 PULAU BARU 1300 63 29 34 9 10 104 83 142 127 269
6 TITIAN MODANG 1900 98 52 46 25 19 76 70 153 135 288
Jumlah Total 8,427 368 178 190 108 96 348 298 634 584 1,218
Estimasi anak usia 1-12 tahun di suatu daerah diperkirakan 22,7% dari total penduduk
Cadangan Albendazol sebesar 5%
)* Perkiraan cakupan yang harus di capai setiap daerah adalah 75%

Tanggal Melaporkan, 2 Agu

Mengetahui Yang Melaporkan
Kepala Puskesmas Penanggung jawab kegiatan

MURNIS, M. KES GESPINIKA,AMK

NIP. 19640126 198310 2 001 NIP. 19850429 201903 2 00

2255
2021

ESTIMASI
PERHITUNGAN
PERKIRAAN
KEBUTUHAN KET
CAKUPAN*
OBAT
ALBENDAZOLE
100% 226
100% 163
100% 57
100% 219
100% 270
100% 289
100% 1,224

Tanggal Melaporkan, 2 Agustus 2021

Penanggung jawab kegiatan

NIP. 19850429 201903 2 002

REKAPITULASI HASIL POPM KECACINGAN PADA ANAK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLAH
PUSKESMAS :
KABUPATEN/KOTA :
TAHUN : 2021

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
OBAT JUMLAH OBAT OBAT OBAT
OBAT YANG SISA OBAT YANG
SISA
YANG DIGUNAKAN YANG
DIGUNAKAN
DITERIMA DITERIMA

Albendazol
Albendazole Tablet e Suspensi
(400 mg) 200mg/ 5
ml

POSYANDU PRA-SEKOLAH SD/MI SASARAN JUMLAH SASARAN YANG MENDAPAT OBAT CACING
CAKUPAN
NAMA DESA JUMLAH PEMBERIAN
NO MENDAPAT MENDAPAT JML 1 - 4 TAHUN 5 - 6 TAHUN 7 - 12 TAHUN 1 - 4 TAHUN 5 - 6 TAHUN 7 - 12 TAHUN OBAT CACING
JML TOTAL OBAT JML MENDAPAT JML OBAT TOTAL
TOTAL OBAT CACING TOTAL (%)
CACING CACING TOTAL
TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P
1 #DIV/0!
2 #DIV/0!
3 #DIV/0!
4 #DIV/0!
5 #DIV/0!
dst… #DIV/0!
JUMLAH #DIV/0!
)* Cakupan pemberian obat cacing = Jumlah total sasaran yang mendapat obat cacing / jumlah total sasaran

Tanggal Melaporkan, …………………………………….

Mengetahui Yang Melaporkan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Penanggung jawab kegiatan

………………………………………. ……………………………………………….
NIP. NIP.
 FORMULIR PENCATATAN BULAN PENIMBANGAN BALITA (BPB), PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A DAN
PEMBERIAN OBAT CACING PADA BALITA TAHUN 2017

BULAN AGUSTUS
Tanggal Penimbangan : ………………………………
1 Provinsi :
2 Kabupaten : Cara Ukur : Telentang (1)
3 Puskesmas : Berdiri (2)
4 Jml Balita yg ada :
5 Jml balita ditimbang
DESA : Mekar Posyandu: Mawar

Tanggal Tanggal
L(1) / lahir Timbang PB/
Cara Vitamin A

Umur
G(1) / BB
No Nama Anak Nama Orang Tua TB
NG(2) (Kg) Ukur
P(2) (cm)

Biru
Tg Bl Th Tg Bl Th

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Bidan Desa

........................................................
ANGAN BALITA (BPB), PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A DAN
T CACING PADA BALITA TAHUN 2017

BULAN AGUSTUS

Mawar

Vitamin A

Merah