REGISTER HASIL PENIMBANGAN BERAT BADAN TINGKAT DESA/KELURAHAN/KAMPUNG/PEKON

BAYI 6 - 11 BULAN DAN ANAK 12 - 23 BULAN PENERIMA MP-ASI PABRIKAN TAHUN 2011

Puskesmas : ………………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………………..
Kabupaten / Kota : ………………………………………………..
Provinsi : ………………………………………………..

Hasil Penimbangan
No. Nama Anak Bulan Pertama (30 hari) Bulan Kedua (60 hari) Bulan Ketiga (90 Hari) Keterangan
Umur N T1 T2 T3 Umur N T1 T2 T3 Umur N T1 T2 T3

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

………...………., ……………………………..2011

Mengetahui Petugas Gizi Puskesmas…………………………..

Kepala Puskesmas……………..

(…………………………………..) (……………………………………….)
 REGISTER DATA SASARAN
BAYI 6 - 11 BULAN DAN ANAK 12 - 23 BULAN PENERIMA MP-ASI PABRIKAN TAHUN 2011

Bulan : …………………………………….
Posyandu : …………………………………….
Desa/Kel/kampung/Pekon : …………………………………….
Puskesmas : …………………………………….
Kabupaten/ Kota : …………………………………….

BB awal/bln Pemberian Makanan Pendamping ASI Pabrikan

No Nama Anak Umur Nama Orang Tua Jumlah Keterangan
ke 2/akhir 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

10

11

12

13

14

15

………………………,………………………………2011

(……………………………………..)
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS
DINAS KESEHATAN
.......................................UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS
.......................................................................... ALAMAT

SURAT BUKTI BARANG KELUAR (SBBK)

Dialamatkan kepada : Posyandu………….

Nomor : / / /2011
Nama barang : MP-ASI biskuit/ bubur
Dikirim : Petugas Pelaksana Gizi Puskesmas
Dalam Rangka : Distribusi MP-ASI asal APBD Propinsi lampung tahun 2011

Jumlah MP-ASI
No Nama Sasaran Nama Orang Tua
(Kg) Biskuit Bubur

………….., ……………………..2012
Yang menyerahkan Yang menerima
Petugas Gasbinsa/kader

NIP. NIP.

Mengetahui
Kepala Pekon

(………………………………….)
ERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS
DINAS KESEHATAN
......................UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS
............................................................. ALAMAT

T BUKTI BARANG KELUAR (SBBK)

Ketarangan

………….., ……………………..2012
Yang menerima
Petugas Gasbinsa/kader
 HASIL INVESTIGASI LAPORAN BALITA MASALAH GIZI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2012

A. IDENTITAS KELUARGA
1 Nomor pelacakan : /Gizi/TGM/33/20
2 Nama balita : …………………………….. (Anak ke ……………..)
3 Tempat/ tgl lahir : …………………………….. (Umur …………...bln)
4 Nama orang tua : ……………………………..
Pekerjaan : ……………………………..
5 Status keluarga : KK miskin/ Tidak
6 Kartu JAMKESMAS : Ada/ Tidak
7 Peserta KB : Ya / Tidak Jenis: ……………………………..
8 Status Kehamilan : G …………/ P …………/ A ……………..
9 Alamat : ……………………………..

B. RIWAYAT PENYAKIT
1 Tanggal dinyatakan masalah gizi : ……………………………..
Data Antropometri :
a Berat Badan : ……………. Kg
b Tinggi badan : ……………. Cm (posisi saat diukur terlentang/berdiri)
c BB/U : ……………. SD ( ) seharusnya……………………Kg
d PB/U : ……………. SD ( ) seharusnya……………………Cm
e BB/PB : ……………. SD s/d ………2 SD ( ) seharusnya …………………..Kg
f Klasifikasi :
2 Dirujuk : Puskesmas………………………………. Tanggal …………………………………
3 Diagnosa : ……………..
Penyakit penyerta : ……………..

4 Kondisi fisik
a Psikomotorik minimal : …………………..
b Perkembangan : …………………..
c Lain-lain : …………………..

C. PERAWATAN
1 Perawatan di Puskesmas : …………………
2 Dirujuk : RSUD……. ………………………………….. Tanggal ………………………………….
3 Dokter yang menangani : …………………
Diagnosa : …………………
4 Perawatan Rumah sakit : Rawat inap / Jalan Tanggal …………………………………
5 Beban dana : …………………
Perkembangan Perawatan di RSUD
- ………………………………………………
- ………………………………………………
- ………………………………………………
D. PERILAKU HIDUP SEHAT
1 Balita mempunyai KMS (Ya / Tidak), imunisasi (Lengkap/ Tidak Lengkap)
2 Pemeriksaan kehamilan balita kasus (Rutin / Tidak Rutin)
3 Persalinan dengan (Tenaga Kesehatan / Bidan / Dukun)
4 Berat Badan lahir : ……………….Kg TB : ………………………Cm
5 Pemantauan tumbuh kembang balita kasus ke Posyandu ( Rutin / Tidak Rutin )
6 Tempat tinggal Keluarga kasus ke Posyandu …………………..Km
7 Riwayat ASI Eksklusif ( Ya / Tidak )
8 perubahan Pola Konsumsi Rumah Tangga
- Perubahan bahan makanan pokok ( Ya / Tidak)
- Perubahan frekuensi makan dibandingkan sebelumnya ( Ya / Tidak )
9 Kondisi rumah tangga ………………………………………..

E. KETERANGAN
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Kotaagung, ………………….
Dinas Kesehatan Kab. Tanggamus
Pelaksana

(……………………………………………………)