Formulir 1

CATATAN HASIL PEMBAGIAN KELAMBU ANTI NYAMUK MASSAL TERINTEGRASI

DI RT ……., KAMPUNG/DUSUN ………………………., DESA ………………………………….

PUSKESMAS : ………………………………………………. TANGGAL/BULAN/TAHUN : ………………………………

KECAMATAN : ………………………………………………. NAMA KADER : …………………………………………………
KAB/KOTA : ……………………………………………….

JML Kelambu Nama Tanda

JML JML JML Anti Nyamuk Penerima Tangan / Cap
No Nama KK Alamat
Jiwa Bumil Bayi Diterima Kelambu Jempol
(Buah) Anti Nyamuk Penerima
1 2 3 4 5 6 7 8 9
PUSKESMAS : ………………………………………………. TANGGAL/BULAN/TAHUN : ………………………………
KECAMATAN : ………………………………………………. NAMA KADER : …………………………………………………
KAB/KOTA : ……………………………………………….

JML Kelambu Nama Tanda

JML JML JML Anti Nyamuk Penerima Tangan / Cap
No Nama KK Alamat
Jiwa Bumil Bayi Diterima Kelambu Jempol
(Buah) Anti Nyamuk Penerima
1 2 3 4 5 6 7 8 9
PUSKESMAS : ………………………………………………. TANGGAL/BULAN/TAHUN : ………………………………
KECAMATAN : ………………………………………………. NAMA KADER : …………………………………………………
KAB/KOTA : ……………………………………………….

JML Kelambu Nama Tanda

JML JML JML Anti Nyamuk Penerima Tangan / Cap
No Nama KK Alamat
Jiwa Bumil Bayi Diterima Kelambu Jempol
(Buah) Anti Nyamuk Penerima
1 2 3 4 5 6 7 8 9

JUMLAH

Mengetahui, …………………….., tgl. ……………………………..

Kepala Desa/TOMA/TOGA

…………………………………………………. ………………………………………………….
(Cap dan Tanda Tangan Kades/TOMA/TOGA) (Kader/Petugas Pembagi Kelambu Anti Nyamuk)
 Formulir 2

LAPORAN HASIL PEMBAGIAN KELAMBU ANTI NYAMUK MASSAL TERINTERGRASI

DI PUSKESMAS …………………………………………………

KABUPATEN/KOTA : ………………………………………………. TANGGAL/BULAN/TAHUN : ……………………………………

PROVINSI : ……………………………………………….

Jumlah JML JML JML Kelambu Anti Nyamuk

No Nama Desa JML Jiwa
KK Bumil Bayi Dibagikan (Buah)
1 2 3 4 5 6 7

JUMLAH

Mengetahui, …………………….., tgl. ……………………………..

Kepala Puskesmas ………………………….. Pengelola Malaria Puskesmas

…………………………………………………. ………………………………………………….
Laporan ini dikirim ke Dinkes Kab/Kota
 Formulir 3

LAPORAN HASIL PEMBAGIAN KELAMBU ANTI NYAMUK MASSAL TERINTERGRASI

DI KABUPATEN/KOTA …………………………………………………

PROVINSI : ………………………………………………. TANGGAL/BULAN/TAHUN : ………………………………

Jumlah Jumlah JML JML JML Kelambu Anti Nyamuk

No Nama Puskesmas JML Jiwa
Desa KK Bumil Bayi Dibagikan (Buah)
1 2 3 4 5 6 7 8

JUMLAH

Mengetahui, …………………….., tgl. ……………………………..

Kepala Dinas Kab/Kota ………………………. Pengelola Malaria Kab/Kota ……………………….

…………………………………………………. ………………………………………………….
 Formulir 4

LAPORAN HASIL PEMBAGIAN KELAMBU ANTI NYAMUK MASSAL TERINTERGRASI

DI PROVINSI …………………………………………………

TANGGAL/BULAN/TAHUN : …………………………………………………..

Jumlah Jumlah Desa / Jumlah JML JML JML Kelambu Anti Nyamuk
No Nama Kabupaten JML Jiwa
Puskesmas Dusun KK Bumil Bayi Dibagikan (Buah)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
TANGGAL/BULAN/TAHUN : …………………………………………………..

Jumlah Jumlah Desa / Jumlah JML JML JML Kelambu Anti Nyamuk
No Nama Kabupaten JML Jiwa
Puskesmas Dusun KK Bumil Bayi Dibagikan (Buah)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

JUMLAH

Mengetahui, …………………….., tgl. ……………………………..

Kepala Bid. P2 Dinkes Provinsi ………………………. Pengelola Malaria Provinsi ……………………….

…………………………………………………. ………………………………………………….
 Formulir 1.a

REGISTER PENDERITA MALARIA DI UNIT PELAYANAN KESEHATAN

Tanggal/Bulan/Tahun : ……………………………………………….
Pustu/Polindes : ……………………………………………….
Kecamatan : ………………………………………………. MAL A1
Kabupaten : ……………………………………………….
Provinsi : ……………………………………………….

Hasil Konfirmasi
UMUR RDT Jenis Parasit
No Nama Penderita NAMA KK PEKERJAAN ALAMAT Mikroskop Jumlah Pengobatan
L P Positif/Negatif Positif/Negatif Pf Pv Pm P Mix
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Mengetahui, …………………….., tgl. ……………………………..

…………………………………………………. ………………………………………………….
Cap dan Tanda Tangan Kepala Puskesmas Petugas Pengelola Program