RM……………..

PUSKESMAS RAWALO
Jl. HM. Bachroen No.369 Rawalo 53173 NO.RM :…………………………….
Telp. (0281) 6848090 Email :
pkmrawalo@gmail.com
NAMA :…………………………….
TGL LAHIR :…………………………….

Hari / Tanggal : …………………. , ……./..……/……………

LAPORAN PERSALINAN Jam : …………… WIB
OBSERVASI PRA PERSALINAN (Diisi oleh Bidan)
Masuk kamar bersalin tanggal : …………………………………… Jam : …………… WIB

Tanggal / Jam Nadi Tensi Suhu HIS DJJ Keadaan Umum dan Lain-lain

IKHTISAR PERSALINAN
KK Pecah : Tanggal : …………………………………… Jam : …………… WIB
Bayi Lahir : Tanggal : …………………………………… Jam : …………… WIB

Macam Persalinan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Indikasi : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Lama Persalinan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

KEADAAN IBU PASCA PERSALINAN
Keadaan Umum : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tanda-tanda Vital : Nadi : …………. x/menit Suhu : …………. ˚C
˚C

: Tekanan Darah : …… /…… mmHg Hb : ………….

Uterus : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Perdarahan kala III : ………………………… cc Perdarahan kala IV : ………………………… cc

Keadaan Placenta : Bentuk / Ukuran : …………………………………………………………………………………………………………

: Tali Pusat : …………………………………………………………………………………………………………

: Kulit Ketuban : …………………………………………………………………………………………………………

KEADAAN ANAK
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Keadaan Lahir : Hidup Mati
Mati
Antropometri : Berat Badan : …………. x/menit Panjang Badan : …………. cm

: Lingkar Kepala : …… /…… mmHg Lingkar Dada : …………. cm

Kelainan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kongenital ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Untuk bayi keadaan jelek, lahir hidup kemudian meninggal : Jam : …………… W IB
Penyebab : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kematian ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

APGAR Skor : 1 menit : ………………………… 5 menit : ………………………… 10 menit : …………………………

Catatan lain-lain :

Dokter Penanggung Jawab, Penolong Persalinan,

(___________________________) (___________________________)
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang