SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

“HUTAMA ABDI HUSADA”

Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : stikeshahta@yahoo.co.id

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU HAMIL

Tanggal Masuk RS : …………………Jam : ………..…

No Register : …………………………..……..…
Anamnesa datang : ……………………………………
Tanggal ……………………Pukul ………………………..

I. IDENTITAS / BIODATA
Nama Pasien : …………………………. Nama Suami : ……………………………..
Umur : …………………………. Umur : ……………………………..
Suku / Bangsa : …………………………. Suku / Bangsa : ……………………………..
Agama : …………………………. Agama : ……………………………..
Pendidikan : …………………………. Pendidikan : ……………………………..
Pekerjaan : …………………………. Pekerjaan : ……………………………..
Alamat Rumah : …………………………. Alamat Kantor : ……………………………..
…………………………. ……………………………..

II. DATA SUBYEKTIF

1. Keluhan utama :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
2. Riwayat Kehamilan :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
3. Riwayat Menstruasi :
Menarche : Umur …………..Th  Teratur / tdk teratur : …………………….
Siklus : ………………… hari  Lamanya : ………………. hari

Banyaknya : ………………………  HPHT : …………………….

Dismenorhea : ………………………  TP : …………………….

: …………....minggu
 Umur Kehamilan(UK)
STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

4. Riwayat Perkawinan :
 Status perkawinan : ………………………….Kawin …………..kali
 Kawin I : Umur ………………. tahun
Umur suami : ……………………….tahun
Lamanya : …………………………….
Anak : ………………………orang

 Kawin II : Umur ………………..tahun

Umur suami : ……………………….tahun

Lamanya : ……………………………..

Anak : ……………………….orang

5. Riwayat Persalinan :
( G ………………..P ……………….A…………………)

Tanggal / Anak
Umur Jenis Tempat Keadaaan
No Tahun Penolong Hidup Nifas
Kehamilan Persalinan Partus BB PB sekarang
Partus /Mati

6. Riwayat Kehamilan Sekarang :

a. Hamil Muda
 ANC
 Imunisasi TT
 Keluhan
b. Hamil Tua
 Keluahan pusing
 Sakit kepala
 Perdarahan Pervag
:
: ……………… X
: ……………… X I tanggal : …………… II tanggal : ……………
: ……………………………………………………………………….
:
: ……………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………….

7. Riwayat Kesehatan Keluarga :

…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….

Formulir Asuhan Keperawatan pada ibu hamil Page 2

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

8. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….

9. Riwayat Psikososial :

…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
10. Latar Belakang Budaya Khususnya Keluarga :

…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
III. DATA OBYEKTIF
Pemeriksaan Umum
BB/Tb : …………, Nadi …………, Tekanan darah : ………….mmHg, RR : ……….. Suhu : ………
Lila ………………….
Inspeksi :
A. Rambut : ……………………………………………………
B. Muka
 Chloasma gravidarum : ……………………………………………………
 Conjungtiva : ……………………………………………………

 Sklera : ……………………………………………………

C. Mulut
 Gigi / Caries : ……………………………………………………
: ……………………………………………………
 Stomatitis
: ……………………………………………………
 Bibir kering
: ……………………………………………………
 Lidah pucat
D. Leher
: ……………………………………………………
 Pembesaran vena jugularis
: ……………………………………………………
 Pembesaran kelenjar thyroid
: ……………………………………………………
 Pembesaran kelenjar getah bening
E. Payudara
: ……………………………………………………
 Bentuk
: ……………………………………………………
 Areola
: ……………………………………………………
 Puting susu
: ……………………………………………………

Formulir Asuhan Keperawatan pada ibu hamil Page 3

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

 Keluaran
F. Perut : ……………………………………………………
 Pembesaran : ……………………………………………………
 Striae : ……………………………………………………
 Linea : ……………………………………………………
 Luka parut
G. Vulva
 Warna : ……………………………………………………
 Luka parut : ……………………………………………………

 Keluaran : ……………………………………………………

 Varices : ……………………………………………………
: ……………………………………………………
 Oedema
: ……………………………………………………
 Kelainan
H. Anus
: ……………………………………………………
 Hemoroid
I. Ekstremitas atas dan bawah
: ……………………………………………………
 Varices
: ……………………………………………………
 Oedema
Palpasi

Leopold I :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Leopold II :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Leopold III :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Leopold IV :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

Auskultasi :
 Cortenoen / DJJ : ………………………………………………………………………………..

Formulir Asuhan Keperawatan pada ibu hamil Page 4

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

 Teratur : ………………………………………………………………………………..
Perkusi :
 Reflek Patella : ………………………………………………………………………………..

Pemeriksaan Panggul luar :

 Distantia Spinarum ( DS ) : ………………………………………………………………………..
 Distantia Cristarum ( DC ) : ………………………………………………………………………..
 Boudeloque : ………………………………………………………………………..
 Lingkar Panggul : ………………………………………………………………………..

Pemeriksaan Laboratorium :
 Darah : HB : ………………………………………………………………………………...
WR : ………………………………………………………………………………..
VDRL : ………………………………………………………………………………...
 Urine : Albumin : ………………………………………………………………………………...
Reduksi : …………………………………………………………………………………
Pemeriksaan Penunjang Lain :
 USG
 NST
 Rotgen Foto
Pemeriksaan Khusus :
Vagina Toucher ( Tanggal : …………………………… Jam : ………………………. )
Pembukaan ………….. cm, effacement ………….. %, Konsistensi ………………, Ketuban ……………….
Presentasi ……………….., Denominator ………………………, Hodge …………………………………….

Pembimbing Praktek Mahasiswa

( ………………………….. ) ( ………………………… )

Formulir Asuhan Keperawatan pada ibu hamil Page 5

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

ANALISA DATA

Nama pasien : ……………………………….

Umur : ……………………………….
No. Register : ……………………………….

KEMUNGKINAN PENYEBAB
KELOMPOK DATA MASALAH
(Pokok Masalah)

Formulir Asuhan Keperawatan pada ibu hamil Page 6

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama pasien : ………………………….

Umur : ………………………….
No. Register : ………………………….

TANGGAL TANGGAL TANDA

NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN

Formulir Asuhan Keperawatan pada ibu hamil Page 7

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : ………………………………………….

Umur : …………………………………………
No. Register : ………………………………………….

DIAGNOSIS
No LUARAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI) RASIONAL
KEPERAWATAN

Formulir Asuhan Keperawatan pada ibu hamil Page 8

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

Formulir Asuhan Keperawatan pada ibu hamil Page 9

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : …………………………….. Umur : …………………………….. No. Register : ……………………………. Kasus :………………………………….

TANGGAL/ TANDA TANGGAL/ TANDA

NO NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM TANGAN JAM TANGAN

Formulir Asuhan Keperawatan pada ibu hamil Page 10

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

FORMAT PENYULUHAN KESEHATAN

Topik : ………………………………..
Sasaran : ………………………………..
Ruang : ………………………...……...

TUJUAN POKOK
TUJUAN UMUM MATERI METODE AVA EVALUASI
KHUSUS BAHASAN

Formulir Asuhan Keperawatan pada ibu hamil Page 11