AKADEMI KEBIDANAN SULUH BANGSA

JalanOtista Raya 113 BC Jakarta Timur

Telepon (021) 8517104 Faksimile (021) 8517105
Website : www.suluhbangsa.ac.id, Email : suluhbangsa@yahoo.co.id

Nama Mahasiswi :……………………

NIM : …………………...
Pembimbing : …………………...

ASUHAN KEBIDANAN PADA MASA TUMBUH KEMBANG ANAK

(IMUNISASI)

No. Medrec :…………………………………….

Tanggal Masuk :…………………………………….
Tanggal / Waktu Pengkajian :…………………………………….
Nama Pengkajian :…………………………………….
Tempat Pengkajian :…………………………………….

A. IDENTITAS
1. ANAK
Nama :…………………………
Tempat/ Tanggal Lahir :…………………………
Umur :…………………………
Jenis Kelamin :…………………………
Suku/ Bangsa :…………………………
Agama :………………………..
Anak Ke :…………………………

2. ORANG TUA
Nama Ibu : ………………….. Nama Ayah : ..............................
Umur : ………………….. Umur : ……………...........
Pendidikan : ………………….. Pendidikan : ...............................
Pekerjaan : ………………….. Pekerjaan : ..............................
Penghasilan : …………………... Penghasilan :...............................
Suku Bangsa :…………………… Suku Bangsa :…………………
Agama :……………………. Agama :………………….
Alamat Rumah : …………………... Alamat Rumah : ……………..........
Alamat Kantor : …………………… Alamat Kantor : ……………..........
Telepon : ……………............ Telepon :…………….........

1
 B. DATA SUBJEKT1F
1. Alasan Datang :………………………..
2. Keluhan Utaina :……………………….
3. Status Kesehatan :……………………….
 Riwayat Sebelum Lahir
a) Keadaan ibu saat hamil :…………………………
b) Komplikasi kehamilan :…………………………

 Riwayat Saat Lahir

a. Keadaan saat lahir :…………………………
b. Berat badan lahir :…………………………
c. Proses persalinan :…………………………
d. Letak janin saat lahir :…………………………
e. Penolong :…………………………
f. Tempat persalinan :…………………………
g. Persalinan (cara) :…………………………
h. Komplikasi saat lahir :…………………………
i. Keadaan (perawatan tali pusat) :…………………………
j. Jenis (kelamin) :…………………………

 Riwayat yang Berhubungan

a. Cacat bawaan/penyakit :…………………………

b. Pernah di rawat RS :…………………………

 Riwayat Kesehatan Keluarga

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………….

 Riwayat Kesehatan Sekarang

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

2
 …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………

 Riwayat psikososial
a. Perasaan Klien :…………………………
b. Pengaruh Klien :…………………………
c. Beban Keluarga :…………………………
 Status Sosial
a. Hubungan dengan ibu :…………………………
b. Hubungan dengan keluarga :…………………………
c. Hubungari dengan teman :…………………………

 Pola Aktifitas sehari-hari

a. Nutrisi :…………………………
b. Eliminasi :
- Frekuensi :…………………………
- Volume :…………………………
- Warna :…………………………
c. BAB :
- Frekuensi :…………………………
- Volume :…………………………
- Warna :…………………………
d. Istirahat dan Tidur
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………..
e. Personal hygine
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………..

3
 f. Imunisasi:
a. BCG :…………………………
b. DPT1 :…………………………
c. DPT2 :…………………………
d. DPT3 :…………………………
e. Polio1 :…………………………
f. Polio2 :…………………………
g. Polio3 :…………………………
h. Polio4 :…………………………
i. Hepatitis0 :…………………………
Hepatitis1 :…………………………………………

j. Hepatitis2 :…………………………
k. Hepatitis3 :…………………………
l. Campak :…………………………

DATA OBJEKTIF
 Keadaan umurn :…………………………
a. Kesadaran :…………………………
b. Tanda vital :…………………………
c. Berat Badan :…………………………
d. Panjang Badan :…………………………
e. Status gizi :…………………………

 Kepala
a. Bentuk :…………………………
b. Ubun-ubun besar :…………………………
c. Ubun-ubun kecil :…………………………
d. Lingkar kepala :…………………………
e. Kelainan :…………………………

 Mata :…………………………

 Telinga
a. Bentuk :…………………………
b. Pendengaran :…………………………
c. Gendang telinga :…………………………
d. Pengeluaram :…………………………

4
 Mulut dan Faring
a. Bentuk :…………………………
b. Bibir :…………………………
c. Palatum :…………………………
d. Faring :…………………………
e. Gigi :…………………………
f. Gusi :…………………………

 Leher :…………………………

 Dada
a. Bentuk :…………………………
b. Bunyi nafas :…………………………
c. Retraksi :…………………………
d. Bunyi jantung :…………………………
e. Nyeri tekan :…………………………
f. Massa :…………………………
g. Lingkar dada :…………………………

 Abdomen :…………………………

 Punggung
a. Pembengkakan :…………………………
b. Cekungan :…………………………
c. Kelainan :…………………………

 Ekstremitas
a. Atas
- Gerakan :…………………………
- Jumlah jari :…………………………
- Kelainan :…………………………
- Lingkar lengan :…………………………

b. Bawah
- Gerakan :…………………………
- Jumlah jari :…………………………
- Kelainan :…………………………

5
  Genetalia
a. Testis dan skrotum :…………………………
b. Penis :…………………………
c. Pengeluaran :…………………………
d. Kelainan :…………………………

 Kulit
a. Warna :…………………………
b. Eriterna :…………………………
c. Kelainan :…………………………

 Perkembangan Anak
a. Motorik Kasar :…………………………
b. Motorik Halus :…………………………
c. Bicara :…………………………
d. Sosialisasi :…………………………

ASESSMENT
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…

PLANNING
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………..

6
 ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

PELAKSANAAN
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………

EVALUASI

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………..
…………………………………………………………………………………

Pengkaji Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan

( ) ( ) ( )