AKADEMI KEBIDANAN SULUH BANGSA

Jalan Otista Raya 113 BC Jakarta Timur

Telepon (021) 8517104 Faksimile (021) 8517105
Website : www.suluhbangsa.ac.id, Email : suluhbangsa@yahoo.co.id

Nama Mahasiswi : ……………………………………………

NIM : ……………………………………………
Tempat : ……………………………………………
Pembimbing : ……………………………………………

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Tanggal masuk : ………………Pukul : ………………

Nomor Register : ………………Ruangan : ………………

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS (Biodata)
Nama Pasien : ……………………… Nama Suami : ……………
Umur : ……………………… Umur : ……………
Suku / Bangsa : ……………………… Suku / Bangsa : ……………
Agama : ……………………… Agama : ……………
Pendidikan : ……………………… Pendidikan : ……………
Pekerjaan : ……………………… Pekerjaan : ……………
Penghasilan / Bulan : ……………………… Penghasilan / Bulan : ……………
Alamat Rumah : ……………………… Alamat Rumah : ……………
Alamat Kantor : ……………………… Alamat Kantor : ……………
Telp ………………. Telp ……………….
B. ANAMNESA ( DATA SUBYEKTIF ) pada tanggal : ……………… pukul : ………
1. Keluhan Utama pada waktu masuk :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………
3. Riwayat Menstruasi :
a. Haid pertama / Menarche : Umur …………………. Tahun …………………
b. Siklus : …………………………. Hari
c. Banyaknya : ………………………….
d. Teratur / Tidak teratur : ………………………….
e. Lamanya : ………………………….
f. Sifat darah : ………………………….
g. Dismenorhoe : ………………………….

4. Riwayat Perkawinan :
a. Status Perkawinan : ………………………………… Kawin : …………… kali
b. Kawin 1 : Umur …………… tahun, dengan suami umur ……………… tahun,
lamanya ………… tahun, Anak ………………………………
orang
c. Kawin 2 : Umur …………… tahun, dengan suami umur ……………… tahun,
lamanya ………… tahun, Anak ………………………………
orang
5. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :

6. Riwayat Laktasi : ………………………………………………………………

7. Riwayat Hamil Ini : ………………………………………………………………
a. H P H T : ………………………………………………………………
b. Ramalan Persalinan : ………………………………………………………………
c. Hamil Muda : ………………………………………………………………
 Keluhan :
………………………………………………………………
 ANC : ……. Kali, teratur / tidak teratur
………………………
Imunisasi (TT) : ……………………………………………
d. Hamil Tua :
………………………………………………………………
 Keluhan :
………………………………………………………………
 ANC : …………. Kali, teratur / tidak teratur …………
Imunisasi (TT) : ……………………………
8. Riwayat Keluarga Berencana:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………
9. Riwayat Penyakit Sistemik:
 ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………
10. Riwayat Penyakit yang lalu / riwayat operasi:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………
11. Riwayat Penyakit Keluarga / Keturunan Kembar:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………
12. Riwayat Kebiasaan Sehari-hari:
a. ……………………………………………………………………………………………
…
b. ……………………………………………………………………………………………
…
c. ……………………………………………………………………………………………
…
13. Riwayat Psikososial:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………
C. PEMERIKSAAN FISIK (Data Obyektif)
1. Status Generalis:
a. Keadaan Umum : ………………………………………………………………
b. Kesadaran : ………………………………………………………………
c. Tekanan Darah : ………………………………………………………………
d. Suhu : ………………………………………………………………
e. Nadi : ………………………………………………………………
f. Respirasi : ………………………………………………………………
g. Kesadaran : ………………………………………………………………
h. Tinggi Badan : ………………………………………………………………
i. Berat Badan Sekarang: ………………………………………………………………
j. BB Sebelum Hamil : ………………………………………………………………
k. Lingkar Lengan Atas : ………………………………………………………………
2. Pemeriksaan Sistematis :
a. Kepala :
1) Rambut : ………………………………………………………………
2) Muka : ………………………………………………………………
3) Mata : ………………………………………………………………
 Conjunctiva : ………………………………………………………………
 Sklera : ………………………………………………………………
4) Hidung : ………………………………………………………………
5) Telinga : ………………………………………………………………
6) Mulut/Gigi/Gusi : ………………………………………………………………

b. Leher :
1) Kel. Gondok (Thyroid) : ………………………………………………………
2) Tumor : ………………………………………………………
3) Pembesaran kelenjar : ………………………………………………………
Getah Bening : ………………………………………………………

c. Dada dan Axilla (ketiak) :

1) Mammae :
a. Membesar : ………………………………………………………
b. Tumor : ………………………………………………………
c. Simetris : ………………………………………………………
d. Areola : ………………………………………………………
e. Putting susu : ………………………………………………………
f. Kolostrum : ………………………………………………………
2) Axilla :
a. Tumor : ………………………………………………………
b. Nyeri : ………………………………………………………
d. Perut : status lokalis / status obstetricus
e. Ano-genital : status lokalis
f. Ekstremitas :
1) Tungkai : ………………………………………………………
 2) Varices : ………………………………………………………

3) Oedema : ………………………………………………………
4) Refleks patella : ………………………………………………………
5) Keluhan lain : ………………………………………………………

3. Pemeriksaan Khusus Obstetri (Status Lokasi)

a. Abdomen:
1. Inspeksi :
a) Membesar : …………………… dengan arah : memanjang /
melebar
b) Pelebaran Vena : …………………… linea alba / nigra
c) Striae albican / livide : ………………………………………………………
d) Kelainan lain : ………………………………………………………
2. Palpasi :
a) Kontraksi : ………………………………………………………
b) Leopold I : TFU : …………………………..……
FU terisi : ………………………………
c) Leopold II : Kanan : ………………………………
Kiri : …………………………………
d) Leopold III : Bagian bawah terisi : …………………………………
e) Leopold IV : …………………………………………………………
f) Cekungan pada perut (lingkar Bandl) : ………….. Nyeri tekan: ………
g) Osborn Test : …………………………………
h) Taksiran berat janin (TBJ) : …………………………………
3. Auskultasi:
DJJ : - Punctum maximum (PM) : …………………………………………………
- Tempat : …………………………………………………
- Frekuensi : …………. teratur / tidak
b. Anogenital
1. Kelainan : …………………………………………………….……
2. Pengeluaran : …………………………………………………….……
3. Inspekulo : - Vagina : …………………………………………………….……
- Portio : …………………………………………………….……
 4. Vaginal Toucher (periksa dalam)
a) Vaginal : …………………………………………………………
b) Portio : ………………………………………………………………
c) Pembukaa : …………………………………………………………
d) Ketuban : …………………………………………………………
e) Presentasi : …………………………………………………………
f) Posis : …………………………………………………………
g) Penurunan : …………………………………………………………
Kesan panggul : …………………………………………………………
Imbang Feto-pelvik : …………………………………………………………

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
Darah : Hb : ………….………... gr %, Golongan darah : ……………..…………..
Urine : Protein: ……….…………, Reduksi : ………..…………
Pemeriksaan penunjang lain: ………………………………………..……….
……………………...

II. INTERPRETASI DIAGNOSA DAN MASALAH

1. DIAGNOSA
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………

2. MASALAH
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………

III. DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

 ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……
……………………………………………………………………………………………………

IV. ANTISIPASI AKAN KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………

V. RENCANA
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………

VI. TINDAKAN
……………………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………………
…

VII. EVALUASI
……………………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………………
…
VIII. PENGAWASAN HIS
Tgl Jam Lamanya Kekuatan/konsistensi/ Masuknya Bag. BJF Pengeluaran Per
His kuat/sedang/lemah Terendah Vaginam

Jakarta, ………………..…
Pemeriksa

( …………………….. )

Pembimbing akademik CI/Pembimbing Lahan

( ………………………… ) ( …..…………………… )